严重缺损磨牙直接修复与间接复合树脂修复两年临床效果比较：一项分口随机临床研究

本项分口随机临床研究旨在比较直接修复技术（采用短纤维增强复合树脂[short fiber-reinforced composite, SFRC]为基底，表面覆以微混合型复合树脂[composite]饰面）与间接计算机辅助设计与计算机辅助制造（computer-aided design and computer-aided manufacturing, CAD-CAM）修复体（由混合CAD-CAM块材制作）在严重缺损磨牙中的临床效果。100例修复体被随机分配至42例患者（26例女性，16例男性；平均年龄53.1±11.8岁，范围22~73岁）的严重缺损磨牙上，其中直接短纤维增强复合树脂修复体50例，间接CAD-CAM纳米陶瓷复合树脂修复体50例；所有修复体均涉及至少一个牙尖的重建。所有修复体由同一合格操作者完成，两名独立校准检查者在基线、6个月、1年和2年时采用改良美国公共卫生署（United States Public Health Service, USPHS）标准对修复体进行评估。同时在每次评估时记录患者满意度。经过两年随访，所有修复体均保持功能状态，生存率为100%。1例间接修复体在修复后1周发生脱粘接，经重新粘接后随访期间未再出现并发症。两种修复方法在所有USPHS标准方面均表现出优异的临床效果，直接修复与间接复合树脂修复之间无显著性差异。两类修复体在两年后均显示出高生存率和高成功率，患者满意度高且两种修复方法之间无显著性差异。该研究提示，在两年随访时，基于短纤维增强复合树脂的直接修复在严重缺损磨牙中显示出与间接CAD-CAM复合树脂修复相当的临床效果。

严重缺损磨牙的修复治疗长期以来是口腔修复学领域的临床难题。传统观念认为间接修复体尤其是全冠修复是治疗首选，因其被认为具有更优的边缘密合性、美学效果和抗磨损、抗折裂及抗变色性能。然而，间接修复程序需要多次就诊，且材料和技工室成本较高。随着现代粘接修复材料的发展，直接修复与间接修复技术已能获得相似的临床长期效果。当前口腔医学的核心理念转向牙体组织的保存和整体牙列功能的维持，而非单纯追求修复体本身的寿命。直接复合树脂修复具有无需侵入性预备、一次就诊完成、费用较低等优势，但大面积后牙直接修复技术要求高，树脂基复合材料的聚合收缩会带来显著的生物力学挑战，可能导致牙本质-树脂界面破坏或牙尖变形及釉质裂纹。严重缺损磨牙因冠部结构大量丧失导致牙尖刚性降低、偏斜增大，在咬合负荷下易发生裂纹起始和折裂，根管治疗后的牙齿此脆弱性进一步加剧。为克服传统复合树脂在大面积窝洞中易发生的整体折裂和磨损问题，短纤维增强复合树脂应运而生，其通过纤维增强改善抗裂性能和应力分布，作为牙本质替代材料使用时能增加折裂抗力、保存残余牙体组织、减少灾难性失败。与此同时，CAD-CAM技术的发展催生了新型复合材料块材，旨在结合复合树脂与陶瓷的双重优势。然而，尽管直接和间接修复方法均获证据支持，对于涉及牙尖缺失的严重缺损磨牙，最优修复策略仍不明确，临床决策面临困境：间接修复传统上被推荐但需要更多牙体预备，可能导致健康牙体组织的额外丧失；直接修复虽更保守，但其在此类高风险生物力学情况下的可靠性仍有争议。因此，亟需标准化条件下比较这些方法的临床研究，以在最小侵入性口腔医学框架内更好地指导临床决策。

该研究纳入42例患者共100例修复体，采用分口随机设计，每位患者口内同时接受直接短纤维增强复合树脂修复和间接CAD-CAM纳米陶瓷复合树脂修复各一例。修复体由单一合格操作者完成，两名独立校准检查者依据改良USPHS标准在基线、6个月、1年及2年进行评估，并记录患者满意度。统计学分析采用卡方检验和Fisher精确检验比较分类变量，Mann-Whitney U检验和Wilcoxon符号秩检验分别用于组间和组内比较，所有分析以P<0.05为显著性水平。

研究结果显示，经过两年随访，所有修复体均保持功能状态，生存率达100%。仅1例间接修复体在修复后1周发生脱粘接，经重新粘接后至随访结束未再出现并发症。根据改良USPHS标准，两种修复方法在临床性能各方面均表现优异：解剖形态方面，直接修复组和间接修复组在颜色匹配、边缘变色、继发龋、牙髓状态、修复体完整性（包括折裂、磨损、磨耗）及修复体边缘密合性等评价项目中均无显著性差异。患者满意度评估显示，两组患者对修复体的美学效果、功能恢复及整体满意度均处于高水平，且两种修复方法之间无显著性差异。

讨论部分，研究人员首先指出本研究结果与既往系统综述和临床研究一致，即现代直接和间接复合树脂修复技术在后牙大面积缺损治疗中均能达到可靠的临床效果。短纤维增强复合树脂作为基底材料，其类牙本质的生物力学特性有助于分散咬合应力、减少牙尖偏斜，从而保护残余牙体结构，这一机制在本研究的高生存率结果中得到印证。CAD-CAM纳米陶瓷复合树脂修复体则受益于材料的均质性和加工精度，减少了聚合收缩相关并发症。研究人员强调，本研究采用分口设计有效控制了患者相关混杂因素，使两种修复方法的比较更为稳健。关于样本量，研究虽限制了同时具备双侧对称严重缺损磨牙的患者招募，但42例患者100例修复体在口腔修复学随机临床试验中已属较大规模。对于操作者单一性的问题，研究人员认为这反而保证了技术变异性最小化，使材料和方法本身的差异得以凸显。此外，研究特别关注了"严重缺损"的定义标准——所有纳入病例均涉及至少一个牙尖的重建，这与既往多数仅涉及Class II洞形、无牙尖覆盖的研究形成区别，更贴近临床实际中更具挑战性的情形。研究人员也坦承研究局限性：两年随访期对于评估修复体长期耐久性仍显不足；未采用盲法评估（因修复体类型难以对检查者完全隐瞒）；未记录咬合因素及副功能运动的详细影响。最后，研究人员指出随着微创口腔医学理念的深入，直接修复方法因其组织保存优势在严格适应证把控下值得更广泛的应用，但操作者的技术培训和质量控制仍是保证临床成功的关键。

研究结论如下：在本项分口随机临床研究的局限性范围内，直接短纤维增强复合树脂修复体和间接CAD-CAM复合树脂修复体在严重缺损磨牙上两年后均显示出优异的生存率和成功率（100%）。两种修复方法的患者满意度均较高。根据改良USPHS标准，两组之间未发现临床性能的显著性差异。这些发现提示，直接短纤维增强复合树脂修复在严重缺损磨牙中具有与间接CAD-CAM复合树脂修复可比拟的临床效果，为临床决策提供了重要循证依据。