高风险可切除黑色素瘤新辅助免疫治疗个体化策略及循环肿瘤DNA作为免疫治疗疗效生物标志物的临床应用价值

背景：随机试验证实，对于可切除的肉眼可见黑色素瘤患者，新辅助免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICI）较单纯辅助ICI可带来更优结局，但最佳围手术期策略尚未明确，且缺乏有效生物标志物。真实世界中关于有限切除的可行性及循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）预测黑色素瘤复发价值的数据，可为优化临床实践提供依据。 方法：回顾性收集2020年至2024年接受新辅助ICI治疗的76例黑色素瘤患者的治疗、结局及安全性数据，其中22例患者可获得Signatera ctDNA检测结果。 结果：76例患者中，42例（55%）接受伊匹木单抗联合纳武利尤单抗（ipilimumab plus nivolumab, Ipi/Nivo）治疗，31例（41%）接受抗PD-1单药治疗，3例（4%）接受纳武利尤单抗联合瑞拉利单抗（nivolumab plus relatlimab）。64例（84%）按计划行手术切除，25例行即刻全淋巴结清扫（total lymph node dissection, TLND），32例行前哨淋巴结切除（index node excision, INE），其中7例因非主要病理缓解（non-major pathologic response, non-MPR）补充行TLND。总体主要病理缓解（major pathologic response, MPR，定义为≤10%存活肿瘤）率为55%（Ipi/Nivo组49%，单药组65%）。28例非MPR患者中6例（21%）未接受辅助治疗。中位随访15.8个月，INE组与TLND组复发率相当（分别为9%和12%）。手术时，多数MPR患者（9/11）ctDNA未检出，仅少数非MPR患者（4/11）ctDNA未检出；术后仅1/20例患者检测到ctDNA。 结论：新辅助ICI的个体化手术策略可行，INE与TLND患者复发率相当。非MPR患者接受后续辅助治疗可改善无复发生存期（recurrence-free survival, RFS）（p=0.046）。ctDNA结果与临床结局相关，提示ctDNA可补充病理缓解用于指导管理。

本研究发表于《Annals of Surgical Oncology》，聚焦高风险可切除黑色素瘤的新辅助免疫治疗优化与疗效监测生物标志物探索。当前黑色素瘤治疗领域虽已确立新辅助ICI优于辅助ICI的标准地位，但最佳围手术期方案（包括药物选择与手术范围）仍未统一，且缺乏可靠的疗效预测与预后分层工具——现有病理缓解评估存在滞后性，传统组织学生物标志物（如肿瘤突变负荷、肿瘤浸润淋巴细胞）的临床效用存在争议，因此亟需真实世界证据验证个体化策略的可行性，并挖掘可动态监测的新型生物标志物。研究人员通过开展单中心回顾性队列研究，证实响应导向的治疗降阶梯策略安全可行，同时揭示ctDNA可补充病理缓解指导患者管理，为临床精准决策提供了重要依据。

研究采用的关键技术方法包括：① 回顾性队列构建：纳入2020—2024年76例接受新辅助ICI的高风险可切除黑色素瘤患者，排除临床试验参与者，按美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期标准入组；② 病理评估：由临床病理学家依据国际新辅助黑色素瘤联盟（International Neoadjuvant Melanoma Consortium）标准判定病理缓解，将病理完全缓解（pCR，无存活肿瘤细胞）与近完全缓解（nearCR，存活肿瘤≤10%）定义为MPR，其余为非MPR；③ ctDNA检测：采用肿瘤信息法Signatera平台，对患者肿瘤组织与配对正常血液进行全外显子测序（whole-exome sequencing, WES）以定制靶向panel，纵向采集基线、新辅助治疗期间、术前及术后血浆样本进行检测；④ 生存分析：采用Kaplan-Meier法计算事件无生存期（event-free survival, EFS）与RFS，组间比较采用log-rank检验，风险因素分析采用Cox比例风险模型。

研究结果如下：

基线特征：76例患者中位年龄66岁（IQR 60.8~77.3岁），93%为III期，75%为皮肤原发黑色素瘤；47.4%携带BRAF突变（其中42.1%为V600激活突变）；55.3%接受Ipi/Nivo治疗，40.8%接受抗PD-1单药治疗，3.9%接受纳武利尤单抗联合瑞拉利单抗。Ipi/Nivo组患者更年轻（中位64岁vs 75岁，p<0.01）、BRAF V600突变比例更高（54.8% vs 22.6%，p<0.001），且基线疾病负荷呈更高趋势。

治疗与手术：中位新辅助治疗周期数为2，Ipi/Nivo组至手术中位时间为7.7周，抗PD-1单药组为10.8周。84.2%患者完成手术：39.1%行即刻TLND，50%行INE，7例非MPR患者补充TLND。12例未完成手术者中，7.9%因疾病进展，3.9%因临床完全缓解，2.6%因毒性。

病理缓解与辅助治疗：手术患者中MPR率为54.7%（pCR占32例），非MPR率为45.3%（pNR占21例）。单因素分析显示，基线变量（包括肿瘤突变负荷）均未显著影响MPR获得概率，Ipi/Nivo与抗PD-1组的MPR率无统计学差异（48.6% vs 65.4%，p=0.2）。非MPR组辅助治疗使用率显著高于MPR组（72.4% vs 28.6%，p<0.01），6例未接受辅助治疗的非MPR患者中3例复发。

ctDNA检测与新辅助反应：22例有ctDNA数据的患者中，基线73.7%可检出ctDNA；术前MPR组ctDNA检出率显著低于非MPR组（10.0% vs 63.6%，p=0.038）。基线ctDNA阳性且治疗早期（第3周）下降的患者均实现术前ctDNA清零且无复发；而早期ctDNA升高的患者术前均持续阳性，50%出现复发。术后仅1例患者检出ctDNA且随后复发。术前ctDNA阴性患者12个月RFS为100%，阳性患者为60.0%。

安全性：59.2%患者出现任意级别免疫相关不良事件（irAEs），Ipi/Nivo组内分泌毒性更多（p=0.023），含1例Ipi/Nivo相关5级心肌炎。TLND术后引流管使用率（93.8% vs 18.8%，p<0.01）与伤口感染率高于INE。

生存结局：中位随访15.8个月，71例可评估患者12个月EFS为79.8%，RFS为88.1%；Ipi/Nivo与抗PD-1组EFS无差异（80.3% vs 79.0%）。MPR组12个月RFS优于非MPR组（93.1% vs 82.2%，p=0.3），且辅助治疗不影响其RFS；非MPR组接受辅助治疗者12个月RFS显著优于未接受者（93.3% vs 41.7%，p=0.014）。

讨论与结论部分指出，本研究真实世界数据与前瞻性试验结果一致，支持响应导向的治疗降阶梯：MPR患者可豁免辅助治疗与扩大手术（仅行INE），非MPR患者需接受辅助治疗以改善生存。ctDNA的动态变化早于病理评估反映治疗响应，术前ctDNA状态可有效分层复发风险，弥补病理缓解的局限性。尽管研究为单中心回顾性设计且ctDNA队列样本量有限，但其首次在临床实践中验证了个体化策略的安全性，并为ctDNA作为黑色素瘤新辅助治疗疗效监测生物标志物的临床应用提供了关键证据，后续需在前瞻性大样本研究中进一步验证。