改善服务不足人群用药依从性及公平规模化推广的多层级干预措施范围综述

摘要：本范围综述（scoping review）梳理了旨在改善服务不足人群（underserved populations）用药依从性（medication adherence）的多层级公共卫生策略，并明确了可促进公平规模化推广（equitable scaling up）的条件。研究人员依据人群–概念–情境（Population–Concept–Context, PCC）框架指导，按PRISMA-ScR（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews）声明报告，检索了MEDLINE（PubMed）、Embase、CINAHL、Scopus、LILACS、Global Health、Cochrane CENTRAL及African Index Medicus数据库中2014至2025年的文献。去重及两轮筛选后，纳入16项关于高血压/心血管疾病、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）及结核病（tuberculosis, TB）治疗的实证研究。证据归纳为三类策略族：（i）近端支持（proximal supports，如监测/结构化提醒、简化方案/单元包装）；（ii）服务递送再设计（service-delivery redesign，如依从性俱乐部、社区/家庭送药、差异化取药、任务分担 task-sharing）；（iii）筹资杠杆与赋能政策（financing levers and enabling policy，如需求侧支持、保险/财务保护）。各研究中持续性/留存率（persistence/retention）及续配连续性（refill continuity）的改善报道最为一致；"依从性"常使用替代指标（proxy indicators，如药物拥有率 medication possession ratio/比例达标天数 proportion of days covered、就诊/取药依从性）测量，临床控制结局报道不一。公平分层变量（equity stratifiers）常在研究背景中描述，但按分层解构分析不一致。总体而言，证据表明情境化定制干预组合有益，但受限于替代指标、缺乏经济学与公平分析、异质性及随访期短。未来研究应优先明确按公平分层报告、标准化依从性与连续性结局、纳入可行性、实施保真度（implementation fidelity）及经济学终点的实用性评价，以指导多层级依从性策略的公平、可扩展采纳。

论文解读：改善服务不足人群用药依从性及公平规模化推广的多层级干预措施范围综述

该研究发表于《Discover Public Health》。用药不依从（medication nonadherence）是全球性公共卫生难题，尤其对慢性病控制造成负面影响，并加剧健康不公平。现有单一模式（如单纯短信提醒或健康教育）效果有限且异质性强，忽视筹资、卫生体系及药品供应等上游因素。服务不足人群（underserved populations）受居住偏远、贫困、健康素养低、污名化等多重结构性障碍影响，更易发生治疗中断。因此，有必要从多社会生态层级（socio-ecological levels）审视干预策略，并以公平视角评估其适用性与扩展潜力。本研究通过范围综述系统梳理多层级公共卫生策略在改善服务不足人群长期治疗用药依从性与治疗连续性（refill continuity, persistence/retention）方面的实证证据，明确干预组分分布、依从性结局测量方式及公平相关因素的报告情况，识别证据缺口并提出未来研究建议，为公平规模化推广提供依据。

研究人员采用范围综述设计，依据PCC（Population–Concept–Context）框架制定纳入标准，检索2014–2025年MEDLINE（PubMed）、Embase、CINAHL、Scopus、LILACS、Global Health、Cochrane CENTRAL及African Index Medicus数据库，用Zotero去重后由两名评审员独立进行题目摘要及全文两轮筛选，分歧经讨论或由第三评审员裁定；用标准化提取表提取研究特征、干预组分（按个体/近端、人际社区、服务递送、政策/体系四级归类）、依从性测量指标、公平分层变量（PROGRESS-Plus框架）、临床及实施结局；用叙述性综合（narrative synthesis）结合演绎–归纳法对干预类型与结局域（依从性替代指标、续配持续/留存、临床控制）进行分类主题分析，不做荟萃分析。

3 结果（Result）

3.1 研究筛选（PRISMA-ScR）

初检获得425条记录，去重后209篇进入题目摘要筛查，89篇全文评估，最终纳入16篇实证研究，涉及南非、加纳、乌干达、埃塞俄比亚、莫桑比克、哥伦比亚、马来西亚及中国。中低收入国家研究多聚焦HIV/TB差异化服务递送（differentiated service delivery）与社区取药模型，高收入国家研究更多评估团队化基层照护及少数群体心血管依从支持。

3.2 研究特征概要

研究疾病领域主要为HIV抗病毒治疗（antiretroviral therapy, ART）、结核化疗及高血压/心血管一级预防；干预含实时监测、短信提醒、99DOTS、村医项目、家庭配送、依从性俱乐部、护士主导任务分担（task-shifting）、多月初次配发（multi-month dispensing, MMD）、费用激励、固定复方制剂（polypill）、日历泡罩包装（calendar blister packs）等；结局含电子监测依从率、取药率、MPR/PDC、病毒抑制率、血压控制及实施可行性/可接受性。

3.3 主题分析结果

3.3.1 主题1：患者–社区界面的近端依从性支持（proximal adherence supports at the patient–community interface）

结构化短信提醒（南非高血压、乌干达HIV实时监测）及数字确认平台（结核99DOTS/evriMED）可改善日常服药行为与取药规律性，但效果依赖设备可及性与后续随访强度；日历泡罩包装（马来西亚）与固定剂量复方制剂（polypill）可提升药物拥有率与长期持续性；理发店药师管理（美国黑人高血压）、村医联合移动健康（中国农村）将支持嵌入社区信任场所并结合面对面强化，显著改善风险因子控制。此类策略单独使用效果有限，需衔接可靠续配系统。

3.3.2 主题2：减少获取摩擦的服务递送再设计（service-delivery redesign to reduce access frictions）

南非HIV差异化递送模式——依从性俱乐部（adherence clubs）、社区取药点、中央慢病药品配送分发项目（Central Chronic Medication Dispensing and Distribution, CCMDDSouth Africa）、家庭送药联合远程监测——在维持病毒学抑制（viral suppression）同时提高留存率（retention in care）、减少交通耗时与门诊拥挤；莫桑比克多月初次配发（MMD）改善项目留存且不损病毒抑制；加纳护士主导任务分担及HOPE-4社区非医师支持均提高治疗接受度与血压下降幅度。有效性依赖于稳固转诊网络、稳定供应链、人员培训与监督，且网点选址与开放时间须贴合当地人群特征以实现公平获益。

3.3.3 主题3：促进公平可扩展依从性的政策与筹资杠杆（policy and financing levers for equitable, scalable adherence）

刚果民主共和国有条件现金转移支付（conditional cash transfers, CCT）改善母婴阻断服务留存，减轻交通与机会成本负担；美国HIV医疗体系中经济激励在特定中心提升病毒抑制，预算影响取决于额度与靶向性；加纳将全面医保覆盖与护士任务分担联用显著提高血压控制与治疗启动，缓解自付费用（out-of-pocket cost）障碍；南非家庭配送收取适度透明费用可减轻出行负担且维持临床结局。上述杠杆需配合公平监测、简明准入标准及可靠物流以追踪覆盖与脱失人群。

3.4 基于PROGRESS-Plus的公平性报告

"服务不足"最常见操作化为居住地（农村/偏远）、社会经济劣势及受污名/少数群体；但多数研究仅描述未对PROGRESS-Plus维度做效应修饰分析或分层解构报告，故无法得出不同分层间差异效应的确切估计，公平推论主要源自实施情境与设计覆盖范围。

4 讨论（Discussion）

综述表明，当近端支持被嵌入再设计的服务递送模型并由可靠筹资或供应安排支撑时，改善信号最明确；任务分担（医生、药师、护士、村医及其他非医师卫生工作者）可提升治疗接受度与临床控制；数字与包装支持需联结常规随访与续配系统而非孤立应用。与服务递送差异化和减频访视综述结论一致，社区取药、依从性俱乐部、家庭配送及多月初次配发可在供应可靠与合理准入条件下维持甚至优于机构基线的病毒抑制与留存；护士/药师主导模式在低中收入国家任务分担荟萃分析中同样显示血压降与持久性改善。近端支持证据为正但异质性较高，短信与实时监测小至中度效果见于多项试验，固定复方与泡罩包装改善持续性的全球荟萃证据亦支持此观察。筹资政策可将效力转化为规模公平——有条件现金转移及降低自付费用放大任务分担与配送效益。当前局限含研究异质大无法合并定量、多用替代指标而非确证摄入、随访短限制耐久性推断、干预保真度与经济学分析匮乏、公平分层报告少、未系统检索灰色文献、"服务不足"定义跨研究不一致。未来评价应明确因果问题，服务递送再设计宜用意向治疗（intention-to-treat）估计真实世界效果，关注依从性组件持续摄取时可辅以符合方案（per-protocol）分析，纵向分析应考虑时变混杂（time-varying confounding）。

5 结论（Conclusions）

本范围综述梳理了面向服务不足人群改善长期治疗用药依从性与连续性的多层级公共卫生策略，归纳出三大互补策略族——服务递送再设计、近端依从性支持、降低获取与费用壁垒的筹资/政策杠杆。最有力获益证据出现于三者组合、特别是再设计发药/随访系统与实用依从支持配对并由可靠筹资供应安排背书时。但因随访时长、干预组合及结局定义差异大，且多依赖替代指标、公平相关报告罕见解构分析，对耐久性及不同服务不足亚组差异效应的结论须谨慎。未来研究应优先按PROGRESS-Plus明确分层报告、延长随访、标准化依从性与连续性指标、纳入实施保真度与经济学终点及覆盖范围的实用性评价，以为多层级依从性策略的公平规模化采纳提供循证依据。