新一代肠促胰岛素疗法的营养支持策略：证据与挑战
摘要
新一代肠促胰岛素疗法，包括胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）和双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1受体激动剂，标志着肥胖和2型糖尿病（T2D）管理的重大进步。Semaglutide和tirzepatide在关键试验中显示出与减重手术相当的减肥疗效，平均体重减轻高达20.9%，并带来其他代谢益处。这些药物通过模拟内源性肠促胰岛素激素，抑制食欲、增加饱腹感并减少食物渴望，从而导致能量摄入大幅减少。然而，它们对整体饮食质量和营养素摄入的影响仍知之甚少。
随着semaglutide和tirzepatide日益融入常规临床肥胖护理，临床医生面临着新的问题，包括显著食欲抑制带来的潜在营养后果以及营养素不足的风险。尽管这些药物现已广泛使用，但关于治疗期间饮食支持的实际指南或声明仍然有限。胃肠道副作用，如恶心、早饱和味觉改变，很常见，可能影响饮食摄入，增加缺乏症的风险。
现有数据表明，在使用肠促胰岛素疗法期间，热量摄入减少了16%–39%，但很少有研究检查饮食质量、蛋白质摄入量或微量营养素充足性。在缺乏临床监督或对于已有营养脆弱性的个体中，实施极低和低能量摄入（分别≤800和1200 kcal/天）可能会增加蛋白质摄入不足、饮食质量差和微量营养素缺乏的风险。这在肌肉减少性肥胖的背景下尤其令人担忧，因为瘦体重的减少可占治疗期间总体重减轻的40%。营养策略必须优先考虑充足的蛋白质、微量营养素、纤维和液体摄入，以保存瘦体重并支持代谢健康。
迄今为止，大多数关于肠促胰岛素疗法的饮食建议都集中在减少热量上，很少强调营养充足性，尽管最近发布的指南已开始强调其重要性。此外，临床试验中饮食部分的设计和实施差异很大，宏量营养素目标不一致，专业监督有限。
本系统性范围综述旨在综合当前关于semaglutide和tirzepatide在成人肥胖或T2D临床试验中报告的营养组成部分的证据，以及前瞻性和观察性研究。特别关注营养支持的类型和实施方式，包括结构化干预、生活方式咨询或观察性评估，并评估其对营养结果的影响，包括能量摄入、身体成分、蛋白质充足性和患者体验。它还检查营养师参与是否影响依从性和结果，并突出关键证据差距，为未来的试验和临床指南提供信息。
方法
在2025年4月26日对五个数据库进行了系统性文献检索，时间范围为2015年1月至2025年4月18日。检索重点为使用新一代肠促胰岛素疗法（特别是semaglutide或tirzepatide）的成年人群（≥18岁），这些研究要么包含积极的营养干预，要么评估了营养摄入。检索词包括"GLP-1受体激动剂"、"semaglutide"、"tirzepatide"、"饮食"、"营养"和"咨询"的组合。仅纳入以英文发表的人体研究。
Liraglutide被排除在外，因为它是每日一次注射，并且由于其减肥效果比semaglutide和tirzepatide更慢、更温和，超出了本综述的范围。
共检索到63条记录。去除重复项后，由两位作者独立筛选43篇独特文章。研究涉及动物或临床前模型（n=12）、非原始研究（如综述或评论）（n=9）、仅涉及模型或成本效益（n=5）、病例报告（n=3）或没有结果的方案或正在进行试验（n=2）的研究被排除。分歧由所有三位作者讨论解决。
最终纳入12篇全文文章：10项随机对照试验（RCTs）、1项前瞻性非随机比较研究和1项横断面观察性研究。所有研究均符合预定义的资格标准：接受semaglutide或tirzepatide治疗的成年参与者，包含积极的营养组成部分或结构化饮食评估，以及与营养相关的结果（如能量摄入、身体成分、营养素充足性或患者报告的饮食体验）。
选择过程如图所示。研究特征使用PICOS框架汇总。数据提取由前两位作者使用标准化模板独立进行。提取的数据包括研究设计、参与者特征、GLP-1 RA方案、营养干预特征（如热量目标、宏量营养素目标、咨询结构、营养师参与）、干预持续时间和关键营养相关结果。
研究分为三类：
- 1.
结构化饮食方案（例如，极低热量饮食[VLCDs]、生酮饮食或规定的低热量方案）。
- 2.
无规定饮食计划的生活方式咨询。
- 3.
饮食摄入、食欲或营养标志物的观察性评估。
鉴于干预措施和结果的异质性，未进行荟萃分析。对研究结果进行叙述性综合，以描述营养支持的模式及其对能量摄入、营养素充足性、身体成分和患者体验的报告效果。纳入观察性和非随机研究可以更广泛地了解GLP-1 RA治疗期间的营养挑战。
使用Cochrane随机试验偏倚风险工具（RoB 2）和非随机干预研究偏倚风险工具（ROBINS-I）评估偏倚风险。两位作者独立应用领域级判断，分歧通过协商一致解决。
结果
十二篇全文文章符合纳入标准。其中包括10项RCTs，1项前瞻性非随机比较研究和1项横断面观察性研究。样本量从15到670名参与者不等，干预性研究的干预持续时间从12周到68周。大多数研究包括肥胖或T2D成人，尽管有两项研究也包括了糖尿病前期或膝骨关节炎患者。
偏倚风险评估由两位作者进行。10项RCTs中有7项根据RoB 2工具被判断为低风险。三项试验因样本量小或咨询未设盲而存在一些担忧。非随机比较研究被判断为高风险，横断面研究使用改编的ROBINS-I框架评估为存在严重风险。
结构化饮食方案
五项研究在肠促胰岛素疗法之外采用了结构化的营养方案。这些包括VLCD、生酮方法或具有特定宏量营养素目标的定义低热量计划。
在一项非随机、高风险比较研究中，Schiavo等人（2025年）评估了tirzepatide（剂量递增至10mg然后15mg每周一次）联合低能量生酮疗法（LEKT；约1200 kcal/天，碳水化合物<30g，蛋白质43%，脂肪44%）或平衡低热量饮食（LCD；碳水化合物50%，蛋白质20%，脂肪30%）对60名肥胖成人的效果。两组均接受数字支持的膳食规划和由认证营养师（非注册营养师）提供的面对面咨询。LEKT组实现了显著更大的脂肪量减少（13.4%对比10.2%），并更好地保留了去脂体重（0.5%对比4.3%）、肌肉力量（0.3%对比4.1%）和静息代谢率（1.2%对比5.3%）。尽管总减重相似（约10%），但LEKT组的食欲抑制发生率更高（60%对比27%）。
在一项为期68周的双盲RCT中，Wadden等人（2021年）研究了每周一次2.4 mg semaglutide联合强化行为疗法。这包括结构化的代餐计划，随后是低热量食物饮食。参与者参加了由注册营养师主导的30次课程。能量摄入最初限制在1000-1200 kcal/天，根据体重变化逐渐增加至1200-1800 kcal，同时配合体育活动和行为咨询。未定量评估饮食摄入，但semaglutide组的体重减轻显著大于安慰剂组（16.0%对比5.7%），并且报告对热量目标的依从性很高。
Mu等人（2024年）在东亚超重或肥胖成人（伴或不伴T2D）中进行了一项为期44周的多中心随机试验。参与者接受每周一次2.4 mg semaglutide或安慰剂，联合500 kcal/天的能量赤字和体育活动目标。参与者接受来自研究者或其他合格医疗保健专业人员关于低热量饮食和体育活动的咨询，以面对面或电话方式进行；频率未预先规定。未规定宏量营养素，但参与者接受了关于份量控制、膳食计划和健康食物选择的指导。未测量饮食摄入。然而，semaglutide组的体重减轻显著更大（12.1%对比3.6%），85%的参与者实现了至少5%的体重减轻。
在一项为期52周的试验中，McGowan等人（2024年）评估了每周一次2.4 mg semaglutide联合结构化生活方式干预对肥胖和糖尿病前期成人的效果。参与者接受来自营养师或其他医疗保健专业人员的关于低热量饮食和体育活动的生活方式咨询，目标是500 kcal/天的能量赤字。未报告宏量营养素目标和饮食摄入数据。Semaglutide组的体重减轻大于安慰剂组（13.9%对比2.7%），81%的参与者血糖恢复正常，而安慰剂组为14%。
在一项三组试点试验中，Anyiam等人（2024年）比较了单独使用每周一次1.0 mg semaglutide、单独食物型VLCD（约800 kcal/天）或VLCD加semaglutide在30名T2D成人中的效果。所有组均接受书面饮食指导，但无注册营养师参与或结构化咨询。联合组实现了比单独semaglutide组更大的脂肪量减少（9.0 kg对比4.0 kg）、更大的能量摄入减少（1136 kcal/天对比480 kcal/天）以及更高的蛋白质供能比（30.0%对比18.6%）。去脂体重在各组中下降相似。联合组的β细胞功能和胰岛素敏感性改善最大。
生活方式咨询
两项大型RCTs将semaglutide或tirzepatide纳入未包含特定饮食规定的更广泛生活方式计划中。
在STEP 9试验中，Bliddal等人（2024年）评估了每周一次2.4 mg semaglutide对超重或肥胖合并膝骨关节炎成人的效果。来自11个国家61个中心的参与者接受遵循低能量饮食和增加体育活动的普遍建议，但没有结构化的膳食计划、营养师主导的课程或行为营养干预。未报告营养方案和饮食依从性。尽管缺乏正式的饮食支持，semaglutide仍导致比安慰剂显著更大的体重减轻（13.7%对比3.2%）。在疼痛、身体功能和步行距离方面也观察到额外改善。
SURMOUNT-4试验评估了tirzepatide（剂量递增至10mg然后15mg每周一次）在36周开放标签导入期的情况，之后参与者被随机分组继续使用tirzepatide或换为安慰剂再持续52周。所有参与者均接受合格医疗保健专业人员的生活方式咨询。这包括实现500 kcal/天能量赤字和每周至少150分钟体育活动的建议。然而，未提供结构化的饮食干预，没有注册营养师参与，也未提供营养摄入或依从性的信息。在维持阶段，换用安慰剂的患者体重反弹（第36周至第88周平均增加14%），而继续使用tirzepatide的患者体重额外减轻5.5%。这导致从基线起总体重减轻达25.3%。饮食改变在这些结果中的作用未得到评估。
观察性方法
五项机制性或观察性研究评估了接受semaglutide或tirzepatide个体的能量摄入、食欲、食物偏好或习惯性饮食摄入，但没有结构化的营养干预或营养师支持。
使用随机交叉设计的一项研究评估了每周一次1.0 mg semaglutide对30名肥胖成人食物摄入和食欲反应的影响。总能量摄入下降了24%，在随意测试餐中每天减少3036 kJ。视觉模拟量表测量的食欲评分表明饥饿感减少，饱腹感增加。体重减轻主要归因于脂肪减少，脂肪与去脂体重减少比约为3:1。
另一项试验在15名T2D成人中研究了口服semaglutide（滴定至每日14mg）。与安慰剂相比，参与者显示总能量摄入减少38.9%。报告食欲调节得到改善，包括通过控制进食问卷测量的饱腹感增强和食物渴望减少。未观察到膳食适口性的显著变化，脂肪减少占观察到的体重减轻的大部分。
在一项针对72名肥胖成人的平行组随机试验中，接受每周一次2.4 mg semaglutide的参与者在第20周时的能量摄入比安慰剂组低35%。食欲评分在多个领域得到改善，包括饥饿感、饱腹感和进食控制，而不影响适口性或胃排空。Semaglutide组体重减轻10.4 kg，而安慰剂组为0.4 kg。
一项为期28周的分析在117名T2D成人中比较了每周一次15 mg tirzepatide与1.0 mg semaglutide和安慰剂。在自助式午餐中，tirzepatide使随意能量摄入比安慰剂减少309.8 kcal。Tirzepatide和semaglutide均改善了食欲评分，饥饿感降低，餐后饱腹感增强。Tirzepatide的脂肪量减少显著更大，但也注意到去脂体重下降。未提供结构化的饮食咨询。
在一项对69名使用GLP-1 RAs的成人进行的横断面研究中，参与者完成三天食物记录以评估营养素摄入。结果显示普遍存在营养素不足，72%的参与者消耗低于其估计能量需求，超过90%的参与者未达到维生素D、钾和胆碱的膳食参考摄入量。只有10%的人达到至少1.6 g/kg/天的蛋白质摄入量，不到一半的人接受过任何饮食建议。该研究强调了在现实世界中使用肠促胰岛素疗法期间营养素不足的潜在风险，并突出了缺乏常规营养师参与的问题。
讨论
本系统性范围综述旨在综合和批判性评估当前关于营养组成部分的证据，这些部分被纳入检查新一代肠促胰岛素疗法（特别是semaglutide和tirzepatide）在成人肥胖或T2D中的临床试验和其他研究设计。在所有12项纳入的研究中，这些药物 consistently 与食欲抑制、随意能量摄入减少和脂肪量大幅减少相关。然而，试验在设计、饮食提供模式和营养评估方法上差异很大。能量处方、干预强度、结果测量工具以及注册营养师或其他合格专业人员参与度的差异引入了显著的异质性，限制了分离药物疗法和营养支持各自或联合效果的能力。只有三项研究涉及营养师或类似培训的营养专业人员，即使在这些情况下，营养相关结果也未得到一致或全面的评估。Johnson等人（2025年）的横断面研究为了解肠促胰岛素疗法使用者现实世界的饮食实践提供了额外见解，揭示了广泛的营养素不足、蛋白质摄入不足以及获得专业饮食建议的机会极少。这些发现突出了试验环境之外营养并发症的可能性，并强调了在肠促胰岛素治疗期间需要常规的、营养师主导的支持， ideally 作为整体多学科护理的一部分。
对临床实践和政策的影响
尽管semaglutide和tirzepatide对减肥非常有效，但来自临床试验的指导最佳营养护理的证据仍然有限。大多数研究未包括营养师主导的支持或全面的饮食监测，最近的横断面数据突出了现实世界GLP-1 RA使用者中普遍存在的营养素不足。
根据现有证据，应从治疗开始就优先考虑常规营养师参与，以提供量身定制的营养评估和个体化支持。临床医生应考虑建议摄入营养密集、优质蛋白质，基于调整体重1.2–1.5 g/kg/天，并均匀分布在餐次中，以最大限度地减少去脂体重丢失，这与减肥手术患者的指南和支持GLP-1治疗肥胖的营养优先事项一致。肾功能损害患者需要个体化方案。虽然具体的宏量营养素处方未在试验中得到一致测试，但较高的蛋白质摄入似乎比低脂或平衡宏量营养素方法更具保护作用。然而，如果存在胃肠道副作用如脂肪泻，可以考虑在个体基础上适度减少脂肪。
没有足够的试验证据推荐在使用肠促胰岛素疗法时严格低脂饮食，但观察性研究记录了总脂肪和饱和脂肪的过量摄入，表明可能需要个体化的脂肪摄入指导，与广泛的国家建议保持一致，并通过减肥手术特异性目标进行完善。同样，虽然大多数试验未明确测试进餐频率，但少量多餐等策略可能有助于减少常见的副作用（如恶心）并提高耐受性，尤其是在治疗的早期阶段。
建议进行基线和定期的微量营养素缺乏（如维生素B12、叶酸、维生素D、铁和硫胺素）生化监测，这借鉴了现有的减肥护理模式。在适用的情况下，应提供心理支持，针对情绪化和去抑制化进食以及其他个体化护理，基于正念的策略显示出前景。
在系统层面，医疗服务必须将营养师和更广泛的多学科团队整合到肠促胰岛素疗法处方路径中，报销政策应反映对全面营养和行为护理以支持安全、公平和可持续结果的需求。目前，这仍然是标准护理中所缺失的，并且人们持续担忧临床服务在开具肠促胰岛素疗法处方时没有提供全面的全方位护理，而这应该是强制性的。
证据基础的局限性
尽管肠促胰岛素疗法在肥胖和T2D管理中的应用日益增多，但将这些药物与结构化营养干预相结合的文
