### 引言
气管切开术，尤其是微创扩张法，在大多数重症监护病房（ICU）是一项标准操作。在综合 ICU 中，10 - 15% 的患者会接受气管切开术，而在神经重症监护环境下，这一比例为 15 - 47%。对于患有神经系统疾病（如中风、创伤性脑损伤、免疫性神经病变）以及严重危重病多发性神经病（CIP）和危重病肌病（CIM）的患者，在治疗急性期往往难以拔除气管套管，许多患者带着套管转至早期康复阶段。在多项研究中，康复期间的拔管率通常在 40 - 60% 左右，而长期带管患者的死亡率极高，例如在一项纳入 1000 多名早期康复患者的长期观察研究中，气管切开患者一年内的死亡率约为 50%，而非气管切开患者仅约 10%。
神经系统患者拔管延迟或失败的主要原因之一是严重吞咽困难，这会损害气道安全。此外，咳嗽力量减弱、支气管分泌物过多和气道解剖结构改变等因素也会使拔管过程更加复杂。目前虽然缺乏前瞻性随机试验，但多专业团队协作的护理方式被认为有助于提高拔管的安全性和速度，美国呼吸治疗协会（AARC）的指南也推荐将多专业团队的实施作为气管切开护理的重要组成部分。
本文旨在对气管切开患者康复过程中的诊断程序和治疗选择进行综述，并提出一种拔管管理算法，该算法结合了快速拔管和传统缓慢拔管两种途径。
诊断
- 临床检查：临床吞咽检查（CSE）通常是气管切开患者的首个诊断步骤。在放气套管气囊、仔细吸除声门下和口咽分泌物后，通过封闭套管或使用说话瓣膜恢复上呼吸道的生理气流，再进行 CSE，观察唾液和食物团的误吸迹象。然而，CSE 判断吞咽安全性的可靠性较低，与金标准纤维内镜吞咽功能检查（FEES）相比，其敏感性较差。
埃文斯蓝染料试验（EBT）和改良埃文斯蓝染料试验（mEBT）也用于评估误吸风险。操作时先放气气囊、吸除分泌物，然后让患者接触染料或含染料的食物，再次吸除声门下分泌物，若检测到染色分泌物或食物，则提示误吸风险高。但该方法敏感性不足，仅可作为筛查工具，不能单独用于评估拔管准备情况。
- 纤维内镜吞咽功能检查：FEES 是将纤维鼻咽喉镜经鼻插入咽部，直接观察吞咽动作。在 ICU 和神经康复机构，FEES 具有诸多优势，可在床边进行，适用于运动功能受限、卧床或不配合的患者，还能重复检查并直接评估唾液管理情况。
为提高内镜检查的可靠性和可重复性，开发并验证了标准化内镜吞咽评估拔管协议（SESETD）。该协议包括评估唾液潴留情况、观察自发吞咽频率、测试喉敏感性以及经造口内镜检查等步骤。若患者通过所有步骤，可考虑拔管；若未通过，则需延迟拔管。
- 咳嗽和支气管分泌物评估：除吞咽功能外，还需系统评估咳嗽清除分泌物的能力和支气管分泌物的情况。峰值咳嗽流量（PCF）和最大呼气压力（MEP）可通过峰值流量计进行量化，文献中通常将 PCF ≥ 160 l/min 或 MEP ≥ 40 cmH₂O 作为安全拔管的指标。
定性临床咳嗽评分如半定量咳嗽强度评分（SCSS）也可用于评估，SCSS 将咳嗽强度分为 6 级，≥ 3 分被认为是拔管的阈值，且 SCSS 与 PCF 测量相关。另外，还有简单的白卡测试（WCT），用于测试患者能否将分泌物咳出至管端前方 1 - 2 cm 的白卡上。
支气管分泌物的类型和量需进行半定量评估，吸痰频率可作为一个简单的评估参数，每 8 小时吸痰不超过 2 次被认为是拔管的一个指标。此外，改良半定量气道评分（m - sqAS）综合考虑了咳嗽、咽反射、分泌物量、吸痰频率等参数，可更全面地描述气道保护情况，m - sqAS < 4 分似乎可预测拔管成功。
- 气道解剖评估：气管切开的并发症之一是气道狭窄，10 - 20% 的患者会出现临床相关的狭窄，表现为管腔狭窄超过 20%。狭窄原因包括瘢痕形成、软骨环骨折、肉芽组织增生、组织肿胀以及气管软化等。在确定拔管前，需仔细评估气道，若声门下、经造口内镜检查无法明确，可进行额外的经喉内镜检查。
气管插管测压可测量胸腔内压力（PIT），有助于客观指导说话瓣膜使用、封管和更换气管套管的建议。PIT低于 5 cmH₂O 提示呼吸未受影响；5 - 10 cmH₂O 时，在持续观察下患者短时间经上呼吸道呼吸通常可行；高于 10 cmH₂O 则表明气道阻力显著增加，此时需进行内镜评估，并根据情况更换套管。
- 拔管标准：文献中描述了多种拔管标准和评分方法，多数基于观察期内患者呼吸稳定性，同时考虑分泌物水平、咳嗽强度、吞咽功能和气道解剖等参数。不同临床环境和患者群体适用不同的拔管标准，例如在早期神经康复环境中，逐渐撤机并重复多模式评估较为合适；而在 ICU 等急性护理环境中，内镜评估后立即拔管可能更有利，可减少再插管率、缩短自主呼吸时间和住院时间。
基于上述证据，引入A2BC标准，将气道安全、气道解剖、支气管分泌物和咳嗽强度等临床领域与特定的定量或定性阈值相关联，以判断拔管准备情况。如气道安全方面采用 SESETD 算法，气道解剖评估需进行声门下和必要时的经喉内镜检查，支气管分泌物用 m - sqAS 或吸痰频率评分，咳嗽强度可通过肺活量测定、SCSS 或 WCT 评估。
治疗
恢复上呼吸道生理气流：在需要逐渐撤机时，应定期且逐渐延长套管气囊放气时间，同时封闭气管套管或使用说话瓣膜。这有助于恢复咽和喉的感觉，改善分泌物管理。研究表明，封闭气管套管虽未改变吞咽力学，但可提高吞咽安全性，降低渗透误吸量表评分。此外，生理气流还能促进嗅觉和发声，增强呼吸肌力量。在延长气囊放气时间前，常需更换外径较小的气管套管以降低气道阻力，使用带孔套管也可促进气流通过喉部并实现发声。在完全拔管前，可插入占位器，以便必要时重新插管。
气囊上方发声技术：气囊上方发声（ACV）技术可使气囊充气的气管切开患者通过控制气流经声门下吸引端口，实现气流通过声带发声。该技术不仅方便患者交流，还能刺激喉黏膜，可能有助于增强吞咽功能和促进撤机。但实施时需谨慎选择患者并进行监测，以预防潜在并发症，目前还需进一步研究建立标准化方案。
行为吞咽治疗：在神经系统康复早期，吞咽困难治疗的主要目标是刺激吞咽，预防或解决禁食（NPO）状态。吞咽练习和动作常用于治疗气管切开患者，恢复性方法旨在恢复或增强吞咽功能，包括热刺激、舌压力抗阻训练等；代偿性方法则用于在吞咽时确保有效安全的吞咽，如姿势调整和特殊吞咽技巧。对于配合能力较好的患者，可考虑在吞咽治疗中辅助使用生物反馈技术，如表面肌电图、颏下超声和 FEES 等。
冰屑试验：苏珊・兰莫尔提出的冰屑试验是一种诊断和治疗相结合的经典方法，特别适用于严重吞咽困难的气管切开患者。冰屑的冷刺激可强烈触发吞咽活动，其固体形态便于在口腔中控制，且根据患者吞咽能力可给予不同量，即使发生误吸也相对安全。冰屑试验可先在 FEES 检查中进行，评估对吞咽频率和分泌物状态的影响，确定合适的剂量，随后可常规用于吞咽治疗，作为从禁食状态到引入常规食物质地的过渡。
分泌物管理：分泌物管理的目标是减少分泌物、促进分泌物溶解和改善排出。减少分泌物可使用全身抗胆碱能药物，如格隆溴铵，其不易穿过血脑屏障，神经认知和精神副作用较少；对于咽部分泌物残留明显的患者，可考虑向唾液腺注射肉毒杆菌毒素。对于浓稠或干燥的分泌物，应进行呼吸空气的持续或间歇湿化，调整液体摄入量，并考虑使用黏液溶解剂，如高渗盐水吸入。
促进分泌物排出的方法包括侵入性操作（如气管内吸痰和支气管镜检查）和非侵入性技术（如物理治疗、呼吸练习、体位调整、振荡治疗和机械辅助咳嗽等）。对于呼吸肌无力的患者，可通过激励肺活量计定期训练增强咳嗽能力，吸入辣椒素气雾剂也可增强咳嗽反射。
- 咽部电刺激：咽部电刺激（PES）通过带有双极环形电极的特殊饲管向咽黏膜输送电流。一个典型的 PES 治疗周期为连续三天，每天刺激 10 分钟，刺激强度根据患者的感觉和耐受阈值进行调整。PES 在皮质层面可促进吞咽相关运动皮质的重组，激活皮质延髓通路；在周围神经系统层面，可直接诱导周围神经末梢释放 P 物质，增强吞咽网络的传入感觉输入。
多项研究表明，PES 可有效治疗气管切开患者的吞咽困难。在 PHAST - TRAC 试验中，接受 PES 治疗的中风患者拔管率近 50%，而假刺激组仅 9%；PHADER 注册研究也显示，接受 PES 治疗的气管切开患者中，三分之二在治疗后成功拔管。
- 气道狭窄处理：气道狭窄是拔管的常见障碍，可由多种原因引起，如咽部狭窄、占位性病变、喉水肿、喉返神经麻痹、声门下狭窄、气管肉芽组织增生、气管软化等。治疗策略主要包括优化气管套管配置以减少组织损伤，对于严重水肿可使用全身或吸入性皮质类固醇，对于固定和慢性狭窄，可考虑微创或手术干预，如内镜下切除肉芽组织、杓状软骨切除术、横断声带切开术或气管狭窄切除术等。
拔管管理算法
拔管管理的诊断和治疗干预高度个体化，需根据患者病情变化进行调整，但应遵循综合框架。本文提出一种针对撤机后气管切开患者的拔管管理算法，该算法系统整合了上述诊断和治疗组件。
算法首先评估患者是否存在进一步评估（包括气囊放气）的禁忌症，如永久依赖呼吸机、一般状况严重下降、急性感染（尤其是支气管肺部感染）、频繁胃反流或呕吐伴误吸等。若不存在禁忌症，则按照A2BC标准进行快速评估。若评估结果良好，患者可立即拔管或进行准备期（使用无气囊封闭套管或占位器）；若评估不达标，则启动针对性治疗，定期重新评估治疗效果，治疗成功后可拔管，否则继续调整治疗方案。
气囊放气试验旨在恢复上呼吸道生理气流，应尽早纳入治疗方案。在标准撤机途径中，气囊放气时间应逐渐延长，在此过程中持续监测患者是否出现禁忌症，如呼吸不稳定、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留、气道梗阻等。若患者在延长放气时间后保持稳定，且通过内镜确认气道通畅，即可考虑最终拔管。在临床实践中，快速拔管和标准拔管途径通常结合使用，快速途径中的综合诊断有助于确定个性化治疗方案，标准途径中气囊放气时间的逐渐延长可监测患者对开放气道的耐受性，同时也是治疗的一部分。最终拔管决策可基于A2BC标准的临时满足或 24 - 48 小时气囊放气试验无并发症。
结论
本文详细回顾了气管切开的神经系统疾病患者拔管管理的相关内容，强调了多维方法和先进诊断（如 FEES 和内镜气道评估）的重要性。A2BC标准在判断拔管准备情况中起着核心作用，气道阻力训练、行为吞咽干预和咽部电刺激等治疗方法也得到了重点阐述。提出的算法整合了快速和标准拔管途径，平衡了快速诊断和逐渐撤机策略，有望提高神经康复环境中的拔管成功率和长期预后。
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