### 髓母细胞瘤概述
髓母细胞瘤是儿童最常见的恶性脑肿瘤，起源于小脑，具有显著的分子和组织学异质性。其组织学特征为细胞密度高、细胞核呈圆形或椭圆形且深染、细胞质少、有丰富的有丝分裂象，部分病例可见 Homer Wright 菊形团。
通过分子分型可将髓母细胞瘤分为四个不同的亚组，每个亚组具有独特的组织学、遗传学和临床特征。组织学变异包括经典型、促纤维增生 / 结节型、大细胞型和间变型。免疫组化显示，髓母细胞瘤表达神经元标记物，如突触素（synaptophysin）、神经元特异性烯醇化酶（neuron - specific enolase）和巢蛋白（nestin），反映其起源于小脑颗粒细胞或多能祖细胞。约 5 - 6% 的儿童髓母细胞瘤存在种系突变，在 Sonic Hedgehog（SHH）通路驱动的肿瘤中最为常见。
髓母细胞瘤的治疗原则
髓母细胞瘤的初始治疗需要综合策略，包括缓解症状和针对肿瘤的治疗。术前脑和脊柱的 MRI 扫描对评估转移至关重要，术后 14 天或更久收集的腰椎脑脊液（CSF）细胞学检查是准确分期的标准。治疗通常采用多模式方法，包括手术切除、放射治疗（RT）和化疗，根据风险分层制定个性化治疗方案。
髓母细胞瘤的治疗方法
- 手术治疗：最大安全切除是髓母细胞瘤治疗的基石，旨在尽可能切除肿瘤的同时保留神经功能，减少并发症。手术不仅能缓解颅内压，还对诊断和局部肿瘤控制有重要意义。然而，由于存在严重神经损伤的风险，并非所有肿瘤都能完全切除。手术技术的进步提高了全切除（GTR）或近全切除（NTR）的可能性，但切除范围与预后的关系因分子亚组而异，且中线小脑肿瘤切除还可能引发后颅窝综合征（PFS）。
- 放射治疗：放射治疗是髓母细胞瘤治疗的关键组成部分，用于根除后颅窝的残留疾病、控制颅脊髓转移和预防复发。但它对脑和脊髓存在潜在毒性，尤其对年幼儿童的发育中的中枢神经系统（CNS）危害较大。标准治疗包括颅脊髓轴照射和对原发肿瘤部位的加强剂量照射，放疗剂量和方式会根据患者年龄和风险分层进行调整。先进的放疗技术，如质子治疗和调强放疗（IMRT），提高了治疗精度，减少了对周围组织的辐射暴露。
- 化疗：化疗在小儿髓母细胞瘤的多模式治疗中占据重要地位。对于年幼儿童，化疗用于延迟或避免颅脊髓照射，保护发育中的脑和脊髓；对于低风险儿童，化疗作为手术和放疗后的辅助治疗，降低复发风险；对于高风险患者，化疗与放疗联合使用，增强治疗效果。不同风险组和地区的化疗方案有所差异。
髓母细胞瘤的风险分层与治疗方案
- 儿童患者
- 婴儿和年幼儿童：通常指 3 岁以下儿童，这一群体对颅脊髓照射的神经毒性高度敏感。SHH 通路肿瘤在婴儿髓母细胞瘤中约占 40 - 50%，Group 3 肿瘤占 40 - 50%，Group 4 肿瘤较少见。治疗通常采用多药化疗，常联合自体造血干细胞救援，以延迟或避免颅脊髓照射，优化生存结果。分子亚组分类在指导治疗和解释结果方面越来越重要。
- ≥3 岁低风险儿童：低风险疾病定义为肿瘤全切除或近全切除、脑和脊柱 MRI 及腰椎 CSF 分析无播散性疾病、组织学为经典型或结节促纤维增生型。标准治疗包括手术、23.4 Gy 的颅脊髓放疗和 30.6 Gy 的肿瘤床加强照射，总剂量为 54 Gy，放疗后进行辅助多药化疗。
- ≥3 岁高风险儿童：高风险髓母细胞瘤的定义包括术后残留肿瘤≥1.5 cm²、有播散或转移疾病证据、大细胞 / 间变组织学等。治疗方案通常采用强化的颅脊髓放疗和多药化疗，部分患者可能会考虑高剂量化疗联合自体造血细胞移植（HCT）或超分割加速放疗联合多药化疗等实验性策略。
- 成人患者
- 低风险成人：标准治疗包括颅脊髓放疗（30 - 36 Gy）和肿瘤床加强照射至 54 Gy，随后进行多药化疗，对于年龄较大或身体虚弱的患者，单独放疗可能就足够。
- 高风险成人：接受强化的颅脊髓放疗和肿瘤床加强照射，以及多药化疗，对于身体状况良好的患者，可在放疗前或放疗期间进行化疗。
髓母细胞瘤的复发与治疗
尽管髓母细胞瘤的治疗取得了进展，但仍有 20 - 30% 的儿童患者会复发。复发分为局部复发、播散性复发（脑或脊柱）和联合复发。复发后的预后较差，尤其是先前接受过颅脊髓放疗的患者。对于未接受过放疗的患者，高剂量化疗联合自体造血细胞移植可能有一定效果；对于已接受放疗的患者，可采用化疗组合或多药口服方案等替代挽救方案，但长期治愈仍然罕见，鼓励患者参加临床试验探索新的治疗方法。
髓母细胞瘤的新兴疗法
近年来，针对髓母细胞瘤发病机制中的分子通路的研究成为热点，特别是 SHH 通路。Smoothened（SMO）抑制剂如维莫德吉（vismodegib）在 SHH 驱动的髓母细胞瘤中显示出一定疗效，但存在获得性耐药等问题，且临床疗效并不一致。
髓母细胞瘤的预后因素
髓母细胞瘤的预后受多种因素影响，包括年龄、疾病分期、肿瘤组织学、分子亚组和遗传因素等。年龄较小（<3 岁）、诊断时存在播散或转移疾病、术后残留肿瘤> 1.5 cm²、大细胞 / 间变组织学和 MYC 扩增等与较差的预后相关。遗传因素也起着关键作用，种系突变与癌症易感性相关，携带种系突变的患者预后通常较差。
髓母细胞瘤治疗的并发症
髓母细胞瘤幸存者常面临多种治疗相关的并发症，严重影响生活质量和寿命。后颅窝综合征（PFS）是术后早期并发症，表现为语言、情感、注意力等方面的障碍；神经认知缺陷在治疗后较为常见，尤其在年幼儿童中，质子放疗可能有助于减轻这一问题；血管并发症包括脑血管闭塞、颅内出血等；幸存者发生继发性肿瘤的风险增加；内分泌异常如生长激素（GH）缺乏、甲状腺功能减退等也很常见；听力损失影响着 40 - 60% 的长期幸存者；此外，患者还可能出现早期衰老和社会经济融入困难等问题。
结论
分子分类的进步彻底改变了髓母细胞瘤的风险分层和治疗，基因检测对癌症风险评估具有重要意义，鼓励患者参与临床试验以获取先进治疗。最大安全切除仍是治疗的关键，术后治疗需根据年龄、疾病状态和分子亚组进行调整。尽管生存率有所提高，但长期并发症仍是重大挑战，未来研究应致力于优化治疗策略，平衡生存结果与生活质量。
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