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尼日利亚中北部地区二级医疗机构儿童重症疟疾转诊前注射青蒿琥酯治疗的现状与意义

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本文是一项关于尼日利亚中北部地区儿童重症疟疾的横断面研究。研究发现转诊前注射青蒿琥酯治疗的使用率极低，多数儿童接受的是不恰当的院前药物治疗。该研究为优化疟疾治疗策略提供了依据，对改善儿童重症疟疾治疗结局意义重大。

方法

1. 研究设计与设置：本研究为横断面研究，于 2023 年 7 月 1 日至 2024 年 8 月 31 日在尼日利亚中北部夸拉州伊洛林的儿童专科医院开展。该医院有 35 张床位，是该州唯一的政府儿科医院，每年平均收治 1300 例儿科病例，接收来自初级卫生保健机构、小型医院、私立医院及周边农村社区的转诊，且疟疾诊断和治疗免费。
2. 研究参与者：纳入年龄≤15 岁，经快速诊断测试或疟疾显微镜检查确诊为疟疾，且具备 WHO 2015 年重症疟疾管理指南中重症疟疾特征的儿童。这些特征包括意识水平受损（格拉斯哥昏迷评分＜11 或年幼儿童布氏评分＜3）、虚脱（全身无力，无法在无支撑下坐或站）、酸中毒（血浆碳酸氢盐＜15）、多次惊厥（24 小时内发作超过 2 次）、低血糖（随机血糖＜2.2 mmol/L）、贫血（血红蛋白≤5 g/dL）、肾功能损害（血清肌酐＞3 mg/dL）、肺水肿（有呼吸窘迫伴低氧血症，血氧饱和度＜92% ）和休克（毛细血管再充盈时间＞3 秒和 / 或收缩压＜70 mmHg）。排除研究期间因其他疾病入院及患有慢性病（如镰状细胞贫血）的儿童。
3. 样本量估算：使用在线样本量计算器，在 95% 置信区间、5% 误差范围内，根据先前研究中重症疟疾 18.6% 的患病率（数据来自同一城市住院儿童）和上一年 190 例疟疾总病例数（医院记录），计算出最小样本量为 105。最终分析纳入了研究期间收治的 137 例重症疟疾患儿。
4. 患者招募与管理：连续招募符合纳入标准的儿童。依据国家重症疟疾指南，通过快速诊断测试或疟疾显微镜检查确诊，并给予适当治疗，包括静脉注射青蒿琥酯（启动后至少 24 小时），患者能耐受口服给药后转换为口服青蒿素复方药物（蒿甲醚 - 本芴醇）。重症贫血患儿接受输血治疗，根据临床症状给予额外支持治疗，如静脉输液、补充氧气、使用退烧药和抗惊厥药物等，临床改善后出院进行后续随访。
5. 定义术语：转诊前药物指在患儿到医疗机构就诊前给予的任何药物；转诊前注射青蒿琥酯治疗指疑似或确诊重症疟疾的患儿在到医疗机构就诊前，按照国家重症疟疾管理政策接受的注射青蒿琥酯治疗。
6. 数据收集：使用预先测试的半结构化问卷收集社会人口学信息、临床和实验室特征、就诊前接受的药物类型、住院时间和临床结局（死亡或出院）。通过仔细查阅转诊记录（如有）和访谈照顾者获取转诊前重症疟疾治疗信息，必要时致电转诊机构确认用药情况。研究由经过培训的研究助理执行，由顾问儿科医生（研究团队成员）监督。
7. 数据分析：将收集的数据录入 Excel 电子表格并定期更新，数据清理后，使用 IBM - SPSS 29 进行分析。儿童年龄分布不呈正态分布，用中位数和四分位数间距表示。社会人口学特征（性别和社会经济地位）和临床特征用频率和百分比描述，并使用 Fisher 精确检验进行比较。转诊前药物（包括转诊前注射青蒿琥酯）和药物来源用频率和百分比总结。使用 G 检验（似然比）进行卡方检验，评估社会人口学因素、临床特征、住院结局与转诊前注射青蒿琥酯治疗之间的关联。为调整混杂因素，将年龄、性别和双变量分析中与转诊前注射青蒿琥酯治疗显著相关的变量（意识水平受损）纳入二元逻辑回归分析，结果以调整后的优势比和 95% 置信区间表示。设定统计学显著性水平为 p＜0.05。
8. 伦理考量与审批：本研究获得夸拉州卫生部伦理审查委员会批准，遵循《赫尔辛基宣言》进行。获取了所有参与儿童父母或监护人的知情同意，数据严格保密，存储在密码保护的计算机中，分析过程中进行去识别化处理。

结果

1. 研究儿童的一般特征：共招募 137 例儿童，年龄中位数（四分位数间距）为 4（2.0 - 7.0）岁，最小 3 个月，最大 15 岁。多数儿童年龄＜5 岁（90 例，65.7%），男性（82 例，59.9%），来自中低社会经济阶层（112 例，81.7%）。
2. 转诊前药物使用情况：137 例患儿中，112 例（81.8%）在就诊前接受过药物治疗。其中，53 例（38.7%）使用退烧药，16 例（11.7%）使用抗生素，14 例（10.2%）使用青蒿素复方药物，11 例（8.0%）使用补充剂，仅 7 例（5.1%）接受了注射青蒿琥酯治疗，且无患儿使用直肠青蒿琥酯、蒿甲醚或奎宁。16 例使用抗生素的患儿中，14 例口服（阿莫西林 10 例、阿莫西林 - 克拉维酸 3 例、氨苄西林 1 例），2 例使用注射用抗生素（第三代头孢菌素 - 头孢曲松）。接受注射青蒿琥酯治疗的 7 例患儿中，2 例在私立医院、1 例在药店、1 例在初级卫生保健中心、3 例在专利药商店接受治疗。
3. 转诊来源：137 例患者中，44 例（32.1%）由医疗机构转诊，其余为自我转诊。从转诊前药物获取地点来看，多数患儿从专利药商店获取药物（48.2%），其次是药店（23.3%），12 例（10.7%）从初级卫生保健中心获取。
4. 社会人口学特征、临床特征与转诊前注射青蒿琥酯使用的关系：接受转诊前注射青蒿琥酯治疗的儿童年龄组与未接受治疗的儿童年龄组无显著差异。父母教育水平、社会经济地位与转诊前青蒿琥酯治疗也无关联。在临床特征中，只有意识障碍与转诊前青蒿琥酯治疗相关。调整混杂因素后，意识水平受损的儿童接受转诊前青蒿琥酯治疗的几率增加，调整后的优势比为 17.876（95% 置信区间 2.050 - 155.883）。接受和未接受转诊前青蒿琥酯治疗的患儿在症状持续时间和住院时间上无统计学差异（p＞0.05）。
5. 转诊前注射青蒿琥酯与儿童重症疟疾结局的关系：137 例儿童中，2 例死亡，死亡率为 1.5%（95% 置信区间 0.04% - 5.2%）。转诊前注射青蒿琥酯治疗与住院结局（死亡或出院）无关，2 例死亡患儿均未接受转诊前青蒿琥酯治疗，1 例死于脑型疟疾，另 1 例死于脑型疟疾伴弥散性血管内凝血。

讨论

1. 转诊前药物使用问题：在尼日利亚，重症疟疾是儿童住院和死亡的主要原因，转诊前注射青蒿琥酯是改善结局的关键策略之一。本研究发现，80% 的患儿接受了转诊前药物治疗，但大多不恰当，这与乌干达的一项研究结果相似。家长虽能意识到孩子生病并寻求治疗，但用药不当可能延误治疗，加重病情。本研究中，退烧药和抗生素是转诊前最常用的药物。虽然抗生素在重症疟疾治疗中具有一定作用，但部分患儿仅接受抗生素治疗，且多数使用口服抗生素，可能无法有效应对合并菌血症，还会延误抗疟药物的使用。这表明需要完善基层医疗机构疑似重症疟疾的抗生素使用指南。
2. 转诊前药物获取渠道问题：多数患儿的转诊前药物来自专利药商店和药店，仅有约 10% 来自初级卫生保健中心，这引发了对患儿未选择初级卫生保健中心就诊原因的思考。同时，这也提示在疟疾防治工作中，应重视非正式医疗部门的作用，若要实现降低疟疾死亡率的目标，需将其纳入疟疾基本服务的提供体系。可对专利药供应商进行培训和监督，使其能提供疟疾相关服务。
3. 转诊前注射青蒿琥酯使用低的原因：本研究中仅 5% 的患儿接受了注射青蒿琥酯治疗，且与意识障碍相关。这可能是因为只有约 10% 的患儿前往初级卫生保健中心就诊，而该药物应在初级卫生保健中心使用。此外，这也反映了撒哈拉以南非洲地区疟疾治疗面临的普遍挑战，如医疗资源获取受限、卫生系统效率低下、供应链问题和照顾者行为等。意识障碍与注射青蒿琥酯的关联可能是因为家长和医护人员将其视为重症疟疾的危险信号，更倾向于给予注射用抗疟药。转诊前青蒿琥酯治疗使用率低，表明医疗服务存在显著差距，影响重症疟疾的及时有效治疗。
4. 死亡率分析：本研究的粗死亡率为 1.5%，与尼日利亚全国儿童疟疾死亡率下降趋势一致，且远低于该国三级医院的数据。这可能得益于医疗机构靠近社区、政府补贴治疗费用（包括疟疾诊断和治疗免费）以及医院遵循国家指南，在患儿就诊 1 小时内给予首剂注射用青蒿琥酯，这些因素共同促进了治疗结局的改善，但也凸显了获取更多社区层面转诊前注射青蒿琥酯作用数据的必要性。

研究优势与局限性

结论

打赏

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