免疫谱分析鉴定免疫检查点抑制剂相关心肌炎(Immune Checkpoint Inhibitor–Associated Myocarditis, ICI-My)中的炎症特征签名(Inflammatory Signature)

背景：免疫检查点抑制剂相关心肌炎(Immune Checkpoint Inhibitor–Associated Myocarditis, ICI-My)虽罕见但可危及生命。目前尚缺乏能将心肌炎相关炎症与免疫检查点抑制剂(Immune Checkpoint Inhibitor, ICI)本身诱导的背景免疫活化区分开来的生物标志物。目的：本研究旨在明确ICI-My患者的循环炎症及细胞免疫景观，将其发现与临床严重程度相关联，并探讨在选择性糖皮质激素难治性病例中使用白介素-6受体(Interleukin-6 Receptor, IL-6R)拮抗剂阻断的可行性。方法：在这项单中心回顾性队列研究(2018年1月至2024年6月)中，研究人员对33例ICI-My患者(7例重度，26例非重度，其中28例进行细胞因子谱分析)和68例未患心肌炎或其他免疫相关不良事件(immune-related Adverse Events, irAEs)的ICI治疗对照者进行了生物标志物谱分析，包括多重细胞因子检测。质谱流式细胞术(Mass Cytometry, CyTOF)分析比较了16例ICI-My患者与72例未患心肌炎或其他irAEs的ICI治疗对照者。研究人员还描述了8例在同情用药基础上接受托珠单抗(Tocilizumab, TCZ)治疗的糖皮质激素难治性患者。结果：与ICI治疗对照组相比，ICI-My患者循环IL-6、CCL3、CCL4、CCL5、CXCL9、CXCL10、CXCL13及VEGF-A水平升高。CyTOF分析显示存在定性免疫细胞差异，包括未成熟中性粒细胞比例升高、活化的HLA-DR+CD38+CD4+和CD8+T细胞增多、CXCR5+记忆B细胞和T细胞群体减少、转换及非转换记忆B细胞区室收缩，以及各记忆T细胞亚群CXCR3表达降低。未观察到明确的系统性补体活化信号。高敏肌钙蛋白T(high-sensitivity Troponin T, hs-TnT)、N末端B型利钠肽原(N-terminal pro–B-type Natriuretic Peptide, NT-proBNP)、天冬氨酸氨基转移酶(Aspartate Aminotransferase, AST)和丙氨酸氨基转移酶(Alanine Aminotransferase, ALT)在区分重度与非重度心肌炎方面比单个细胞因子更具一致性。在8例糖皮质激素难治性病例中，托珠单抗的使用可行，但该无对照系列研究无法确立疗效。结论：外周免疫谱分析鉴定出ICI-My中存在超越ICI暴露背景的、以IL-6为中心及趋化因子为中心的炎症特征签名。在此队列中，常规心脏生物标志物比单一细胞因子更有助于严重程度评估。IL-6R阻断在生物学上合理且在选择性糖皮质激素难治性病例中具有临床可行性，值得前瞻性评估。

论文解读：《Immune Profiling Identifies Inflammatory Signatures in Immune Checkpoint Inhibitor–Related Myocarditis》发表于《JACC: CardioOncology》

一、研究背景与目的

免疫检查点抑制剂相关心肌炎(Immune Checkpoint Inhibitor–Associated Myocarditis, ICI-My)是癌症免疫治疗中少见但潜在致死性的毒性反应，估计发生率约1%， historic系列中早期死亡率高。尽管诊断框架有所改进，ICI-My在诊断、危险分层及管理上仍具挑战。其病理生理可能涉及外周耐受丢失及T细胞、髓系细胞、B细胞和可溶性介质协调的炎症反应，但ICI本身即重塑外周免疫格局，故明确ICI-My特有的循环免疫特征十分必要。既往组织学研究提示淋巴细胞和巨噬细胞浸润，但缺乏与无心肌炎的ICI治疗者的对照比较。因此，Douglas Daoudlarian及其同事开展此项研究，旨在通过结合多重细胞因子谱与深度外周免疫细胞表型分析，界定ICI-My区别于单纯ICI暴露的循环炎症及细胞免疫景观，关联临床严重程度，并探索IL-6受体(IL-6R)阻断在激素难治性病例中的可行性。

二、主要技术方法与队列

研究人员开展单中心回顾性研究（2018年1月–2024年6月），经伦理批准（CER-VD 2022-01030）。ICI-My队列共33例（依据2022 ESC指南确诊，按IC-OS共识分7例重度、26例非重度）。生物标志物分析：33例ICI-My（28例完成多重细胞因子检测）vs 68例无心肌炎/其他irAE的ICI治疗对照；细胞免疫表型：16例ICI-My vs 72例相应对照，采用质谱流式细胞术(CyTOF, Mass Cytometry)检测免疫细胞亚群及活化标记。补体活化评估检测血浆C4、CH50、C3c、Factor Bb及可溶性C5b-9。8例糖皮质激素(Glucocorticosteroid, CS)难治性或应答不佳的ICI-My患者在同情用药下接受托珠单抗(Tocilizumab, TCZ, IL-6R拮抗剂, 8 mg/kg IV)治疗并追踪生化指标。统计采用Mann-Whitney U检验、Fisher精确检验及Benjamini–Hochberg法校正。

三、研究结果

Study population（研究人群）

共纳入33例患者（中位年龄66岁，男性76%），最常见肿瘤为肺癌(36%)和黑色素瘤(24%)，73%接受ICI单药（主要为Pembrolizumab）。88%合并至少一种其他irAE（常见结肠炎24%、肌炎21%）。严重组均出现左室收缩功能下降(100% vs 31%, P=0.002)、室性心律失常或传导系统疾病(86% vs 15%, P=0.005)及心电图异常(100% vs 46%)，两组人口学无显著差异。

Baseline characteristics of patients with ICI-My（ICI-My患者基线特征）

详细列述了人口学、心血管危险因素（高血压42%）、肿瘤类型分布、ICI方案（单药73%，Ipilimumab-Nivolumab联合24%）、既往抗肿瘤治疗（非蒽环类化疗45%）及伴随irAE情况，确认两组间基线均衡。

Clinical presentation of patients with ICI-My（ICI-My临床表现）

最常见症状为乏力(58%)、呼吸困难(45%)、胸痛(36%)；58%有心电图异常（AV阻滞21%，高度AV阻滞9%）。91%行超声心动图，58%行心脏磁共振(Cardiac Magnetic Resonance, CMR)，CMR阳性/可疑率合计57%。91%住院，二线免疫调节含TCZ(24%)、Infliximab(12%)。

Clinical presentation of patients with severe vs nonsevere ICI-My（重度与非重度ICI-My比较）

重度患者峰值hs-TnT中位数显著更高(966 vs 125 ng/L, P=0.005)，NT-proBNP更高(9174 vs 1435 ng/L, P=0.029)，AST和ALT亦显著升高(P<0.05)。电生理不稳定是特征：100%重度患者出现心电图异常、宽心律失常、新发传导系统疾病或高度AV阻滞(P≤0.006)，左室射血分数(LVEF)在CMR中更低(55% vs 62%, P=0.043)，全部重度病例出现收缩功能下降。

Comprehensive cytokine and biological profiles in ICI-My（ICI-My综合细胞因子与生物学谱）

相比ICI治疗对照，ICI-My血清IL-6、CCL3、CCL4、CCL5、CXCL9、CXCL10、CXCL13及VEGF-A显著升高（q<0.01）。hs-TnT、NT-proBNP、AST、ALT可有效区分重度与非重度(P<0.05且q<0.05)，而单一细胞因子无此区分能力。NT-proBNP与IL-6呈正相关。

Characterization of immune cell subset distribution in ICI-My（ICI-My免疫细胞亚群分布特征）

CyTOF显示ICI-My外周血未成熟中性粒细胞(CD10^–)比例升高，活化HLA-DR⁺CD38⁺CD4⁺及CD8⁺T细胞频率增加，CXCR5⁺记忆B细胞与滤泡辅助样CXCR5⁺记忆T细胞减少，转换及非转换记忆B细胞区室收缩，各记忆T细胞亚群（尤其是CD8⁺中央记忆、效应记忆及终末记忆）CXCR3⁺细胞频率降低且平均金属强度(Mean Metal Intensity, MMI)示CXCR3表达下调。单核细胞各亚群频率无差异，非经典单核细胞活化标记轻微降低。

Evaluation of complement system involvement in ICI-My（补体系统参与评估）

血浆C4、CH50、C3c、Factor Bb及可溶性C5b-9在ICI-My组与对照间无系统性升高，未检出明确全身补体活化信号。

Potential role of TCZ in corticosteroid-refractory ICI-My（TCZ在激素难治性ICI-My中的潜在作用）

8例CS难治性患者接受TCZ（3例为重度心肌炎，75%曾用CTLA-4/PD-1联合方案），通常在CS及其他免疫抑制剂基础上加用。多数患者心肌损伤标志物(cTnT, NT-proBNP)及炎症因子治疗后呈下降趋势，7例存活并成功撤减激素，4例仅需单剂TCZ；1例放弃治疗后死亡。因回顾性、小样本、非标准化用药，无法推断疗效但提示可行性。

四、讨论与结论总结

研究人员指出，本研究通过对照ICI治疗非心肌炎人群，证实ICI-My存在以IL-6为中心及IFN-γ可诱导趋化因子(CXCL9, CXCL10, CXCL13)和炎性趋化因子(CCL3/4/5)为特征的全身性炎症特征签名，超越单纯ICI暴露所致免疫活化。CyTOF发现的外周T细胞活化、未成熟中性粒细胞增多、记忆B细胞耗竭及CXCR3⁺CD8⁺T细胞减少伴其配体CXCL9/10升高，可能反映效应T细胞向炎症心肌组织归巢。常规心脏生物标志物(hs-TnT, NT-proBNP)及电生理不稳定仍是本队列中严重程度分层的主要依据，循环细胞因子无法替代。全身补体标记未现活化，不排除局部心肌沉积或采样时机影响。IL-6升高为IL-6R阻断提供机制依据，TCZ在激素难治性病例中可行且生物学合理，但需前瞻性对照验证。局限性含单中心回顾、样本量小、对照异质及筛查发现的非重度病例可能影响历史对照可比性。

结论翻译：

外周免疫谱分析鉴定出ICI-My中存在超越背景ICI暴露的、以IL-6为中心及趋化因子为中心的炎症特征签名(inflammatory signature)。在此队列中，常规心脏生物标志物比单一细胞因子更能有效判别严重程度。IL-6R阻断在生物学上合理且在选择性糖皮质激素难治性病例中具有临床可行性，值得开展前瞻性评估。