Abstract引言肩关节粘连性囊炎（Adhesive Capsulitis, AC），俗称“冻结肩”，是一种以肩关节主动和被动活动度均显著受限为特征的致残性疾病，严重影响患者的生活质量。其患病率约占普通人群的2%-5%。AC的病理生理过程涉及盂肱关节的纤维增生性改变、过度瘢痕组织形成和关节囊炎症，最终导致肩部僵硬、疼痛和活动范围受限。该病可分为特发性、与系统性疾病（如糖尿病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、Dupuytren挛缩）相关，或继发于术后或创伤后原因。尽管其确切发病机制尚不完全清楚，但新兴研究指出炎症介质、纤维化改变的遗传易感性和激素因素（如雌激素和促甲状腺激素）是其发生发展的关键因素。目前尚无单一最佳治疗方案，强调需要根据疾病分期和合并症等因素制定个体化治疗策略。虽然保守治疗（如物理治疗、皮质类固醇关节内注射和非甾体抗炎药）通常是首选方案，但当非手术治疗无效时，则会考虑手术干预，如关节镜下关节囊松解术或麻醉下手法松解。尽管如此，患者仍常经历漫长的恢复期，甚至可能出现肩关节活动度的永久性降低。鉴于AC的致残性及其对生活质量的严重影响，识别可改变的患者层面因素以降低术后不良结局风险至关重要。近年来，评估心理社会变量作为术后预后决定因素在骨科手术中日益受到重视。已有研究表明，存在心理健康障碍（如焦虑、抑郁）的患者在多种骨科手术后（如髋膝关节置换术、肩袖修复术、前交叉韧带重建术、全肩关节置换术）结局较差。然而，尽管在其他肩部疾病中已有较多研究，但既有心理健康障碍与AC手术后结局之间的关系仍未得到充分探索。本研究旨在利用全国数据库评估术前心理健康诊断（焦虑、抑郁、双相情感障碍或精神分裂症）是否与AC手术（麻醉下手法松解或关节囊松解）后并发症增加和二次治疗利用率升高相关。我们假设，存在心理健康问题的患者将面临更高的术后并发症风险和二次治疗利用率。方法研究设计本研究为一项回顾性队列研究，使用了PearlDiver Mariner Claims Database。该数据库是一个大型全国性行政索赔数据库，包含2010年至2022年间超过1.65亿患者的诊断、手术和人口统计学记录。该去标识化数据集包含所有支付方类型的记录。患者通过当前 procedural terminology (CPT) 和国际疾病分类 (ICD) 诊断代码进行识别。由于患者通过唯一标识符而非保险状态进行追踪，因此可实现可靠的纵向追踪。本研究仅提取去标识化患者信息，因此被机构审查委员会认定为豁免审查。患者人群使用ICD-9和ICD-10诊断代码识别AC患者。排除了继发性AC或其他伴随肩部诊断的患者：化脓性关节炎、既往肩关节置换术、肩部创伤、肩袖病变、肱二头肌病变和盂唇/关节囊病变。为确保纵向评估结果，要求患者在AC索引诊断前后至少在数据库中连续注册1年和2年。从符合条件的AC患者队列中，筛选出接受手术治疗（关节镜下关节囊松解术CPT-29825或麻醉下手法松解术CPT-23700）的患者亚组。根据术前是否存在心理健康障碍，将合格患者分为两个队列。心理健康障碍根据ICD诊断代码分为焦虑障碍、抑郁障碍、双相障碍和精神分裂症障碍。在手术前被诊断患有任何一种或多种这些障碍的患者被归类为“心理健康诊断”队列。在同一时期AC手术前没有任何此类心理健康记录的患者作为对照组。收集了两组患者的基线人口统计学资料，包括年龄、性别和Charlson合并症指数 (Charlson Comorbidity Index, CCI)。为控制混杂变量，心理健康诊断组与无心理健康诊断组按年龄、性别和CCI进行1:1匹配。结局变量主要评估的结局包括：术后90天并发症发生率、再入院率和急诊就诊率，以及术后2年物理治疗、关节内注射和任何二次治疗（定义为物理治疗和/或关节内注射）的利用率。医疗和手术并发症包括术后90天内发生的急性肾损伤、心脏骤停、深静脉血栓形成、伤口并发症、血肿、神经损伤、肺炎、肺栓塞、心肌梗死、输血、尿路感染、心律失常、卒中和化脓性关节炎。次要结局包括比较有和无心理健康障碍患者AC术后10年二次治疗利用的累积发生率和风险。所有纳入分析的患者在索引手术后至少有2年的术后追踪时间。统计分析连续变量（年龄和CCI）的组间差异使用Welch t检验进行评估，分类变量（年龄范围和性别）的组间差异使用经过Yates连续性校正的Pearson χ2检验进行比较。使用χ2分析比较两组间的术后并发症发生率和手术结局。采用逻辑回归分析计算匹配队列间所有并发症和结局的比值比 (Odds Ratio, OR) 和95%置信区间 (Confidence Interval, CI)。采用Kaplan-Meier分析确定AC术后10年物理治疗、关节内注射和任何二次治疗的累积发生率。采用Cox比例风险模型分析计算风险比 (Hazard Ratio, HR) 和95% CI，以比较匹配队列间这些二次治疗方式的风险。所有检验的统计学显著性定义为P < 0.05。所有统计分析均使用PearlDiver数据库提供的R软件进行。结果患者特征初始队列包括1,601,665名诊断为AC的患者。应用排除标准后，剩下1,291,716名符合条件的患者。根据随访标准进一步缩小队列，最终纳入了2011年至2020年间 identified 的42,862名接受AC手术干预且在手术前后至少活跃1年和2年的患者。其中，11,207名患者（26.1%）有术前心理健康诊断，而31,655名患者（73.9%）没有任何记录的心理健康状况。匹配前的基线人口统计学显示，有心理健康诊断的患者主要为女性（77.7% vs. 65.7%, P < 0.001），平均CCI更高（2.0 vs. 1.1, P < 0.001），且年龄略小（平均53.4岁 vs. 54.6岁, P < 0.001）。经过基于年龄、性别和CCI的匹配后，最终队列每组包括10,430名患者。匹配后的组间在年龄（53.6 ± 9.4岁）、性别分布（77.6%女性）或CCI（1.7）方面均无显著差异。90天并发症术后90天内，有术前心理健康诊断的患者某些并发症发生率高于无心理健康诊断者，而其他并发症则无显著差异。单变量分析显示，心理健康诊断队列的再入院率（1.4% vs. 1.0%, P = 0.017）和急诊就诊率（10.8% vs. 6.8%, P < 0.001）更高。在医疗并发症方面，有心理健康诊断的患者术后90天内肺炎（0.79% vs. 0.54%, P = 0.033）和尿路感染（2.51% vs. 2.06%, P = 0.033）的发生率升高。所有其他评估的并发症在匹配队列间均无差异。多变量分析显示，接受AC手术的既有心理健康诊断患者具有更高的再入院（OR = 1.33, 95% CI 1.15-1.55, P < 0.001）、急诊就诊（OR = 1.81, 95% CI 1.71-1.93, P < 0.001）、急性肾损伤（OR = 1.60, 95% CI 1.26-2.04, P < 0.001）、伤口并发症（OR = 1.63, 95% CI 1.06-2.57, P = 0.028）、肺炎（OR = 1.46, 95% CI 1.18-1.81, P < 0.001）、尿路感染（OR = 1.22, 95% CI 1.09-1.37, P < 0.001）和卒中（OR = 1.75, 95% CI 1.19-2.61, P = 0.005）风险。其他评估的并发症在队列间无差异。2年手术结局在术后2年时，匹配的心理健康诊断组与对照组在二次治疗利用率方面存在显著差异。具体而言，有术前心理健康诊断的患者表现出更高的物理治疗利用率（42.9% vs. 39.7%, P < 0.001）、关节内注射利用率（22.6% vs. 19.2%, P < 0.001）或任何二次治疗利用率（53.5% vs. 49.4%, P < 0.001）。多变量逻辑回归后，这一趋势仍然存在，有心理健康诊断的患者需要物理治疗（OR = 1.18, 95% CI 1.14-1.22, P < 0.001）、关节内注射（OR = 1.27, 95% CI 1.22-1.32, P < 0.001）和任何二次治疗（OR = 1.22, 95% CI 1.18-1.27, P < 0.001）的几率更大。二次治疗利用的累积发生率和风险有心理健康诊断的患者10年累积发生率均高于对照组：物理治疗（53.7% vs. 52.0%）、关节内注射（32.0% vs. 28.6%）和任何二次治疗（64.9% vs. 62.7%）。与匹配的对照组相比，有心理健康诊断的患者术后10年内使用物理治疗（HR = 1.09, 95% CI 1.05-1.13, P < 0.001）、关节内注射（HR = 1.20, 95% CI 1.14-1.26, P < 0.001）和任何二次治疗（HR = 1.10, 95% CI 1.07-1.14, P < 0.001）的风险更高。讨论本研究评估了既有心理健康诊断对AC手术干预后结局的影响。我们发现，伴有心理健康障碍（包括焦虑、抑郁、双相或精神分裂症障碍）的患者术后90天内并发症发生率显著更高。此外，这些患者在10年期间需要更多的二次治疗，包括物理治疗和关节内注射。这些发现与越来越多的证据一致，表明心理健康合并症可能对骨科结局产生负面影响。本研究强调了心理健康状况对术后并发症和医疗资源利用的显著影响。有术前抑郁的患者在择期髋关节镜手术后90天并发症和再入院率更高，2年翻修率也更高。同样，在关节镜肩袖修复和全肩关节置换术中，既有心理健康障碍是再入院率以及多种并发症（如尿路感染、肺炎、浅表伤口感染和深静脉血栓）的风险因素。全关节置换术文献中的多项其他研究也报告了与本研究相似的发现。导致这些关联的潜在机制可能涉及生物、心理和行为因素的共同作用。在心理健康障碍患者中观察到的较高并发症发生率可能源于慢性应激反应的失调，其特征是皮质醇水平升高，这会损害免疫功能并延缓伤口愈合。抑郁和焦虑已被证明可以上调促炎细胞因子，如白细胞介素-6和C反应蛋白，这可能加重既有疾病并损害身体从手术中恢复的能力。此外，与这些障碍相关的认知障碍可能阻碍患者有效管理其术后护理的能力，从而导致并发症风险增加。同时，心理健康障碍常与吸烟、营养不良和缺乏运动等对健康有负面影响的行为相关，这些行为可能加剧肥胖和心血管疾病等合并症，从而增加手术风险。本研究还揭示了有心理健康障碍的患者术后急诊就诊风险增加。这一发现与先前研究一致，表明这些患者可能由于躯体化症状和焦虑水平升高而更可能寻求急诊护理。本研究还报告了有心理健康障碍的患者在术后长达10年内对二次治疗方式（物理治疗和关节内注射）的依赖性更大。这一趋势表明，心理健康状况的存在可能使恢复过程复杂化，需要在初次手术后长期进行干预。对于有潜在心理健康障碍的患者，这些挑战可能因疼痛敏感性增加、动机降低以及对术后护理方案潜在的不依从性等因素而加剧。这些患者可能在康复的体力要求方面挣扎更久，并且随着面临缓慢或不完全的恢复，可能经历更高水平的焦虑或抑郁。这反过来可能形成一个恶性循环，即持续的疼痛和功能限制恶化心理健康症状，进一步延长对物理治疗和关节内注射等额外治疗的需求。此外，有心理健康障碍的患者可能存在疼痛灾难化，即对疼痛的感知放大，这可能导致过度紧张和焦虑，从而引发对术后护理指南（包括对AC术后恢复至关重要的物理治疗）的依从性差。因此，这些患者可能需要更密集的随访护理和干预，以达到与无心理健康状况者相当的结局。心理健康障碍对医疗成本的影响是本研究发现所强调的另一个关键方面。对二次治疗需求的增加、较高的并发症发生率以及总体医疗资源利用率的提高，可能导致与这些患者护理相关的成本更高。本研究的结果与其他研究相呼应，表明接受骨科手术的抑郁患者术后成本显著高于非抑郁患者。这表明，在术前解决心理健康障碍不仅可以改善临床结局，还可能降低医疗支出。鉴于这些发现，很明显，筛查和处理心理健康合并症应成为AC及其他骨科疾病患者围手术期护理计划的一个组成部分。未来的研究应侧重于开发和评估旨在优化患者术前心理健康的干预措施，目标是改善短期和长期结局。骨科医生、精神科医生、心理学家和物理治疗师之间的合作可以提供更全面的治疗方法，解决康复过程中的生理和心理方面问题。这种方法在管理疼痛、心理健康和身体功能之间复杂的相互作用方面可能特别有益，最终带来更好的患者结局。局限性本研究存在若干局限性。首先，PearlDiver数据库依赖于账单提交的CPT和ICD代码的准确性，这可能会引入编码错误或诊断/手术漏报。其次，数据的二元性质限制了根据心理健康障碍的严重程度或慢性进行分层分析的能力。第三，依赖大型商业数据库限制了可为每个患者或病例提取的信息范围。缺乏详细的手术数据（如所用技术细节或外科医生经验）或患者数据，限制了对潜在混杂因素的控制能力。此外，无法解释患者报告结局或功能指标。可能存在其他影响AC术后不良结局的中介因素，如社会经济地位、种族或保险计划，本研究未对其进行控制。最后，研究的回顾性设计限制了因果推断。结论本研究是首个大规模全国性分析，探讨心理健康障碍对接受AC手术患者术后结局的影响。心理健康合并症对并发症发生率、医疗资源利用率和二次治疗需求的显著影响，凸显了将这些状况作为可改变风险因素进行处理的重要性。将心理健康评估和管理纳入AC患者的术前和术后护理中，对于改善结局和优化整体护理至关重要。
