综述：2025年缺血性卒中表型分型系统提案：ISPS25

本综述系统梳理了缺血性卒中（IS）分型领域30年进展，针对现有分类系统（如TOAST）在新型机制（如颈动脉蹼）、治疗（如卵圆孔未闭封堵）及诊断技术（如长程心电监测）方面的不足，提出ISPS25这一整合性表型分型框架。该系统通过标准化评估流程（包括心源性栓塞、大动脉粥样硬化、小血管病等病因分层），推动精准二级预防与靶向临床试验设计，具有重要临床转化价值。

Abstract

过去30年间，基于可能病因对缺血性卒中（IS）患者进行亚型分层的多种分类系统被提出或应用。随着新机制（如颈动脉蹼）、新疗法（如卵圆孔未闭封堵）及新诊断技术（如长程门诊心电监测）的涌现，亟需更新分类系统以整合这些进展，从而实现更精准的病因排查并潜在优化治疗策略。本文提出一套更全面、实用且可推广的缺血性卒中诊断评估方案与清单，旨在明确心源性栓塞（CE）、大动脉粥样硬化（LAA）、小血管病（SVD）或其他确定病因（如高凝状态、遗传性疾病、癌症或夹层）的肯定、很可能或可能机制。该框架通过扩展最低诊断评估标准，推动患者再分类，有望改进二级卒中预防策略，并为不同IS亚型的靶向治疗和随机试验构建新范式。

引言：分型系统的演进需求

传统分类系统（如TOAST）在新型临床证据面前显露出局限性。例如，颈动脉蹼（carotid web）作为隐源性卒中的潜在机制被逐渐认知，卵圆孔未闭（PFO）封堵术对特定卒中人群的疗效确立，以及长程动态心电监测对隐匿性房颤的检出能力提升，均要求分型系统具备动态整合能力。ISPS25提案的核心创新在于构建可扩展的病因诊断路径，将“可能病因”分层为肯定、很可能、可能三级，增强临床实践的可操作性。

核心分型框架：四大病因维度

系统聚焦四大核心病因方向：

1. 1.
   心源性栓塞（Cardioembolism, CE）：强调对PFO、瓣膜病及隐匿性心律失常的标准化评估流程，特别是长程监测对房颤检出率的提升作用；
2. 2.
   大动脉粥样硬化（Large Artery Atherosclerosis, LAA）：整合易损斑块影像学特征及颈动脉蹼等非典型动脉病变；
3. 3.
   小血管病（Small Vessel Disease, SVD）：结合神经影像标志物（如白质高信号）与临床表型；
4. 4.
   其他确定病因：明确将高凝状态（如抗磷脂抗体综合征）、单基因脑血管病（如CADASIL）、癌症相关卒中及动脉夹层纳入分类体系，减少“不明原因”卒中占比。

诊断评估升级：从最小化到精准化

提案提出结构化诊断清单，超越传统“最低评估”标准。例如，对隐源性卒中患者推荐延长心电监测至30天，对青年卒中增加遗传性血栓倾向筛查，并结合高分辨率血管壁成像鉴别动脉夹层与动脉粥样硬化。这种分层评估策略旨在通过提高病因确诊率，为个体化二级预防（如PFO封堵决策、抗凝治疗时机）提供证据支持。

临床与科研转化价值

ISPS25通过统一表型标准，为靶向治疗临床试验提供同质化人群筛选基础。例如，针对LAA亚型的强化降脂治疗、CE亚型的新型抗凝策略，可在更精准的病因框架下验证疗效。同时，系统鼓励多中心数据整合，促进真实世界研究中卒中机制的地域差异性分析，最终推动二级预防的精准化与标准化。