综述：腹腔内感染的源头控制：你需要了解的知识

这篇综述深入探讨了腹腔内感染（IAI）源头控制（SC）概念的演变，提出从传统解剖学控制扩展到包含生理学、生化学的综合模型。文章强调现代SC不仅是外科手术，更整合了微创介入、抗生素管理及重症支持，旨在控制全身性生物介质、细菌毒素的传播，并倡导根据患者个体化分层（A/B/C类）实施个性化治疗策略。

腹腔内感染（IAI）是全球范围内日益增长的疾病负担，其严重程度可从自限性感染到需要紧急手术的高死亡率脓毒症。源头控制（SC）是治疗腹腔内脓毒症（IAS）的关键原则，但其定义和实践标准长期以来较为模糊。当代SC概念已显著演变，不再局限于外科手术，而是包含了经皮微创介入和内科治疗在内的综合措施。

什么是源头控制？

源头控制被认为是IAI管理中的重要环节，但其定义常因人而异。延迟实施SC与不良结局（包括死亡）相关。有观点将SC定义为“所有用于控制感染灶、修改感染环境中促进微生物生长或损害宿主抗菌防御因素的身体措施”。其组成部分包括引流感染液体、清创感染软组织、移除感染装置或异物，以及最终纠正导致持续微生物污染的结构紊乱并恢复功能。然而，关于“适当或充分源头控制”的定义仍缺乏共识，导致指南应用存在偏差和混淆。

源头控制概念的演变

作者提出，SC应被视为“用于控制感染灶、修改感染环境中促进微生物生长或损害宿主抗菌防御因素的所有生理学/药理学/介入措施的总和，以使宿主恢复稳态或达到与愈合相称的生理稳定状态”。因此，SC不能再简单地定义为仅是一种解剖学程序。

我们建议对SC的细节进行区分：

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  解剖学源头控制：所有旨在移除大体感染源头的侵入性和/或微创方法的总和。当不存在细菌感染、粪便污染或坏死的宏观残留时，可视为充分。
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  生理学源头控制：移除或试图移除感染的所有产物（如细菌、毒素、分解代谢物、炎症介质、病原体相关分子模式和损伤相关分子模式），这些产物会加剧生理和代谢紊乱。

因此，需要采用多学科方法来实现生理SC，使SC从仅是外科医生的责任，转变为由所有为IAI提供重症监护的学科共同承担的任务，但应由外科医生主导。

充分源头控制的定义

充分SC涵盖基本方面，如消除大体污染、解决感染源、给予足量有效但不过度或过长的抗生素治疗，以及通过支持生命功能和清除循环介质及毒素来恢复患者生理功能。当地机构的技术专长和基础设施可能深刻影响充分性的定义。

个性化源头控制：患者分层

充分且适当的SC为实践个性化医疗提供了机会。个性化SC应根据疾病严重程度、感染源、患者一般生理状况（包括合并症和风险因素）以及患者预先声明的意愿来规划。患者可功能性地分为三类（A/B/C），每类可根据是否存在感染性休克进行亚分层：

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  A类：健康患者，无或仅有控制良好的合并症，无免疫抑制，IAI是主要问题。
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  B类：有中度合并症和/或中度免疫抑制的患者，感染可能迅速恶化预后。
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  C类：患有重要合并症（晚期）和/或严重免疫抑制的患者，感染加剧了本已严重的临床状况。

对于所有患者，尤其是病情严重和衰弱的患者，将患者意愿纳入决策至关重要。

源头控制的时机和优先级

最佳SC的时机仍存在高度争议。文献反映了从“立即”到“诊断后7至24小时”不等的解释。拯救脓毒症运动指南建议“诊断后6至12小时内”作为大多数病例的目标。对于生理不稳定的感染性休克患者，术前是否需进行复苏“优化”也存在争论。

因此，作者建议SC时机应个案评估，基于患者生理状况、感染源和观察到的临床过程。可以考虑三个阈值：

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  紧急源头控制：对于严重生理紊乱的患者，在强烈怀疑或确诊后必须毫不延迟地进行。
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  急迫源头控制：对于可延迟1至24小时以通过充分液体复苏和广谱抗生素治疗改善临床状况的患者。但若在此期间患者持续恶化，应停止复苏并紧急实施SC程序。
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  延迟源头控制：对于等待感染过程界限清晰化以降低附带手术 morbidity 风险可能是合适的患者。

源头控制的组成部分

为以最小morbidity获得有效SC，应考虑联合治疗方案的属性和能力：

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  抗生素/抗感染治疗：特别注意覆盖多重耐药菌，同时始终遵守抗生素管理原则。
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  微创非手术/放射学程序：涉及介入放射学或内镜方法以引流积液或转流生物液体。
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  手术：为引流、清创（坏死组织和/或装置移除）、减压或恢复解剖和功能而进行的正式外科手术，范围从有限手术干预到复杂的多阶段损伤控制程序。
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  生理支持：包括所有用于支持循环系统、维持氧合、增强灌注和优化酸碱及温度平衡的重症监护疗法。
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  生理学源头控制：尚非标准治疗，但建议未来考虑。由于循环中的细菌、毒素和介质是感染状态的活性“最终效应器”，综合护理应超越仅解决污染和SC的解剖学/物理方面，积极管理“生理感染源”。

抗生素管理

所有复杂和/或严重IAS应使用多学科方法管理，包括医院抗生素管理委员会代表。适当的抗生素必须尽早使用，但广谱抗生素在不再需要时不得继续使用。在复杂性IAI中，手术策略、抗生素治疗持续时间和支持生理的策略必须持续评估。

源头控制后的损伤控制和开放性腹腔治疗

开放性腹腔技术包括在源头控制剖腹术后暂时不闭合筋膜，并使用“临时腹腔关闭（TAC）”敷料利用负压管理腹腔腔。此策略常被描述用于治疗最严重的IAS病例，尽管尚无明确证据支持其疗效，且有低级别证据批评其使用。但其存在生物学原理和理论益处，包括减轻炎症级联反应的生物介质、缓解IAH和加速手术程序。这些益处与潜在增加的成本和肠-大气瘘风险增加相抵消。尽管COOL试验正在进行中以解答其在腹腔脓毒症中的疗效问题，但外科医生在非参与伦理批准研究时应保守使用OA。

腹腔内感染管理概述

IAI包括许多不同情况，可初步分为胆源性和非胆源性感染以指导初步接触患者时的方法。后续分层可根据特定受累器官在进行进一步临床、影像学或外科结果后完成。管理的基石对于所有非胆源性感染和急性胆囊炎保持不变。源头控制、血流动力学支持和 adequate 抗生素治疗是最重要的。详细管理取决于基线腹腔内疾病类型、其严重程度以及患者生理和合并症。

源头控制的未来趋势

我们认为，未来生理学源头控制可能包括侧重于保护健康人类微生物组和预防菌群失调的措施。因此，旨在减少IAI生物负荷的生理恢复可能成为综合SC的组成部分。这可以概念化为超越污染和SC的解剖学/物理方面，积极管理“生理感染源”。保护、支持和复苏人类微生物组的措施应被紧急研究。尽管证据仍是间接的，但已建议多种疗法调节肠道微生物群以改善脓毒症结局，包括选择性消化道去污染、益生菌、益生元、合生元甚至粪便微生物移植。鉴于严重IAS目前总体结局不佳，作者认为需要继续努力理解常被忽视的人类微生物组这一“器官”，了解它如何帮助和加剧严重IAS，以及如何可能保护它以保护其人类宿主。危重病期间肠道微生物群多样性的丧失是一个快速发展的过程，其确切机制 largely 未知。抗生素肯定能改变微生物组，但动物实验也表明腹腔内高压可诱导IAH相关菌群失调。我们怀疑但不能证明肠道缺血和灌注不足及缺血也与菌群失调有关。

结论

作者提出，整体SC概念需要拓宽和更新，以反映严重腹腔内脓毒症和脓毒症病理生物学的复杂性。因此，传统的解剖学源头控制概念应扩展至包含生理学源头控制、适当的抗生素/抗感染治疗和抗生素管理。这三个组成部分应为每位患者个体化，取决于致病事件、诊断和治疗时间、感染源细菌、当地菌群、患者状况及其并发合并症，以及患者对复杂且可能侵入性医疗/外科护理的任何预先声明的意愿。总之，源头控制不再仅仅是外科问题，而应由所有学科以多学科方式考虑，但由精通手术管理的外科医生领导。