综述：运动干预改善长期照护患者衰弱状态的系统评价和荟萃分析

本综述通过系统评价和荟萃分析证实，结构化运动训练能显著改善长期照护机构老年居民的衰弱水平（SMD=1.83）。研究纳入6项试验（191名干预组/205名对照组），显示每周3.2±1.1次、每次44±8.9分钟、持续23.6±17.7周的运动干预（含抗阻/有氧/综合训练）可有效逆转衰弱表型（Fried Phenotype）。实施科学指标显示高依从性（61.5%-90.8%）和可行性，为长期照护机构整合运动方案提供了循证依据。

摘要

目的

本研究旨在检验运动训练干预对长期照护机构居民衰弱水平的影响，并探讨这些干预措施的实施科学结局。

设计

采用系统评价和荟萃分析方法，对截至2024年5月的文献进行检索（预注册号：CRD42024542751）。

对象与参与者

研究对象为居住在长期照护机构并参与运动训练干预的成年人。

方法

检索Scopus、EMBASE、MEDLINE、CINAHL和Academic Search Premier数据库。纳入标准为实施运动干预并通过验证的衰弱评估工具评估衰弱程度。采用随机效应模型计算干预组与对照组之间衰弱变化的标准化均数差（SMD）。

结果

共纳入6项研究（护理院1项、住宅照护1项、长期照护机构4项），涉及191名干预组参与者[平均年龄81.9岁（范围73.3–86.7）；女性115名]和205名对照组参与者[平均年龄81.3岁（范围77.8–86.4）；女性106名]。衰弱评估工具主要为衰弱表型（5/6）和骨质疏松性骨折研究指数（1/6）。运动类型具异质性，但干预频率为每周3.2±1.1次（范围2–5），每次44±8.9分钟（范围40–60），持续23.6±17.7周（范围6–52）。多数干预组衰弱状况改善（5/6），其中一项研究虽干预组无变化，但对照组恶化。与对照组相比，干预呈现大效应量（SMD: 1.83；95%置信区间: 0.66–2.99）。实施结局报告较少，但已报告指标总体积极（高依从性、高保留率、低不良事件、强可行性）。

结论与启示

本系统评价和荟萃分析支持运动训练是改善长期照护老年人衰弱水平的有效模式。需制定解决这些项目实际问题的策略，但本研究强调结构化运动应成为长期照护的关键组成部分。

引言

衰弱是一种易受不良结局（如频繁使用医疗服务、生活质量差、残疾和死亡）影响的状态。在研究和临床环境中，衰弱主要被操作定义为躯体综合征（衰弱表型）或随衰老常见的健康缺陷累积（衰弱指数）。高龄与较高衰弱水平明确相关，尤其在75岁以上人群中比例显著上升。长期照护机构居民通常衰弱程度严重（平均衰弱指数0.30），而社区居住的45–85岁成年人多为非衰弱状态（平均衰弱指数0.07）。衰弱水平可预测长期照护居民的痴呆和全因死亡率，国际居民评估工具54项指数评估的衰弱每增加0.01，死亡风险升高4%。因此，应对老年人衰弱，尤其是已出现脆弱性的个体，对优化老年人群照护至关重要。

运动训练作为旨在改善体适能的结构化身体活动，是预防和管理衰弱的最佳方法之一。最大心输出量、线粒体密度和肌肉量随增龄下降导致体适能降低，但规律运动可减缓此进程。运动对社区居住、体力活动障碍较低的老年人衰弱的缓解作用已确立，但其对长期照护居民的影响尚不明确，尽管活动被强烈推荐以应对不动所致的功能失调。长期照护机构的运动建议为中等强度多成分训练，包括力量、有氧、平衡和柔韧性练习。例如，结合平衡和抗阻训练至少1个月可降低长期照护居民跌倒风险。虽然已有研究探讨运动对长期照护衰弱的影响，但整合这些工作可指导未来项目并基于更广泛证据确立有效性。结合实施科学结局验证有效性尤为重要，因积极老龄化的实践模式需具备高采纳度、可行性及可持续性。例如，某运动项目可能对完成者有效，但高退出率可能阻碍其推广。长期照护老年人相比社区人群面临独特的运动障碍和促进因素。

本研究旨在通过系统评价和荟萃分析检验运动干预是否维持或改善长期照护中高龄至老年人的衰弱水平，并探讨此类干预的实施结局。

方法

检索策略

检索策略和系统评价程序在研究前于PROSPERO注册（CRD42024542751）。检索PROSPERO、JBI系统评价注册库、Google Scholar和Cochrane系统评价数据库以确保无重复研究。使用Scopus、EMBASE、PubMed（MEDLINE）、CINAHL和Academic Search Premier检索截至2024年5月6日的文献。检索词涵盖长期照护环境、衰弱和运动（补充表1）。检索词由该领域研究人员制定。原始检索包含医院和长期照护环境，但因照护环境差异，本文聚焦长期照护。评价遵循PRISMA声明（补充表2）。文献引用导出并上传至系统评价软件（Covidence）进行筛选，自动去重。全文筛选完成后，手动检索所有纳入研究的参考文献以获取符合标准的附加文献（即反向检索）。

选择标准

采用PICOS框架定义纳入/排除标准。

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  人群：仅纳入长期照护中高龄至老年人（参与者平均年龄≥45岁），无健康状况限制。
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  干预：纳入干预研究（即整个干预期间运动>1天），排除急性运动反应研究（单次会话）。干预包括任何运动训练项目或其组合（如有氧、抗阻、联合训练）以及含运动成分的多领域干预（如加营养、心理支持或药物治疗）。
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  对照：包含无或有对照组的干预研究（如非运动对照、常规照护、其他运动干预）。
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  结局：主要结局为通过任何验证衰弱评估工具评估的衰弱变化，排除仅评估躯体功能而无正式衰弱评估的工具（如SPPB、握力）。符合资格的衰弱评估工具包括衰弱指数、衰弱表型、临床衰弱量表、埃德蒙顿衰弱量表、FRAIL量表等。
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  研究设计：纳入对照干预研究或无对照组的自身前后研究，无设计限制（不限于RCT），排除观察性研究、系统评价和/或荟萃分析。仅纳入同行评审期刊文章，排除社论、观点或会议摘要。仅考虑英文或法文文献，纳入检索日之前发表的研究。

研究筛选与数据提取

去重后，两名评审员独立筛选标题和摘要，然后筛选相关全文。若存在分歧，咨询第三名评审员。两名评审员使用标准化模板独立提取数据，第三名评审员检查一致性并在差异时进行提取。提取数据包括第一作者姓氏和年份、国家、长期照护描述、参与者数量（男/女）、样本年龄、目标人群、对照组、参考文献中符合条件的研究、干预描述、干预时长、每次持续时间、频率、衰弱评估工具、对衰弱的影响及可用的实施结局指标。缺失信息联系通讯作者获取。年龄按研究样本量加权平均呈现，数据以均值±标准差或频率表示。

研究质量评估

使用美国国立卫生研究院对照干预研究质量评估工具评估研究质量/偏倚。具体清单和评分方法见NIH网站。类似文章筛选过程，每篇文章质量评估由两名评审员独立完成，分歧时由第三名评审员裁定。

荟萃分析

使用R软件4.4.2进行荟萃分析。尽管所有纳入研究含对照组，但采用随机效应模型和逆方差法计算组间（干预vs对照）效应量，即标准化均数差（SMD，Hedges' g）及95%置信区间。一项研究因缺失数据且联系作者未果被排除。SMD使用干预组和对照组衰弱变化的差值计算。若衰弱变化标准差不可用，采用类似研究获得的干预前后值相关系数0.848计算缺失标准差（使用Cochrane手册6.5.2.8节公式）。进行敏感性分析（相关系数0.3、0.5、0.7）评估结果稳健性。SMD值0.2–0.5、0.5–0.8和>0.8分别视为小、中、大效应量。

进行亚组分析以解释模型异质性，评估运动训练干预对衰弱的影响是否受研究质量或运动类型等因素影响。各亚组内应用随机效应模型合并研究，结果以合并SMD及95%置信区间呈现。通过漏斗图视觉评估发表偏倚，因研究数量少（n=5）未进行Egger回归检验。应用剪补法考虑潜在缺失研究。使用I²指数评估所有分析的统计异质性，较高值表示结果变异性比例较大。定义P<0.05为统计学显著。

实施结局

Proctor等将实施结局特征化为实施循证干预的关键作用，并描述了8个概念不同的实施结局（可接受性、采纳度、适当性、可行性、保真度、实施成本、渗透性和可持续性）。评估这些类别的措施高度异质且文献中定义不清。因此，该信息提取为探索性，但以各实施结局定义为指导。当前综述纳入的研究检验了招募（招募样本人数/筛选合格人数）、合格率（合格者中参加干预人数/总合格人数）、依从性（完成处方运动会话数/总处方会话数）、保留率（完成干预参与者数/总入选参与者数）、不良事件、患者反馈（自评问卷或访谈）和“可行性”（定性描述的可接受性、需求、实施、实用性、整合、适应、扩展、有限功效测试）。基于实施结局分类，这些措施评估可行性（招募、依从性、合格率）、渗透性（合格率）、保真度（不良事件）和可接受性（患者满意度）。

结果

研究特征

最初从PubMed（498篇）、SCOPUS（197篇）、EMBASE（842篇）、CINAHL（306篇）和Academic Search Premier（464篇）检索到文献。去重（390篇）后筛选1917篇标题和摘要（图1）。筛选88篇全文后，本综述纳入6项试验。所有综述特征见表1。研究使用衰弱表型和骨质疏松性骨折研究指数评估衰弱。发表时间跨度为2018–2023年。干预在西班牙、葡萄牙、台湾、巴西、中国和英国进行。

总计纳入191名（范围6–67）干预组[年龄81.9岁（范围73.3–86.7）；报告女性115名]和205名（范围5–68）对照组[年龄81.3岁（范围77.8–86.4）；报告女性106名]参与者。5/6研究为随机对照试验，涉及常规照护或等待列表对照。1/6研究为非随机对照试验，对照组为常规照护。研究由训练有素的指导员、护士、具有体育科学背景的专业指导员、持证研究人员或未指定监督者指导。1/6研究将运动干预与其他干预方式结合（如支链氨基酸补充）。详细干预描述见补充表3。

纳入对照试验的研究质量

基于NIH质量评估工具，干预研究质量评为好（4项）、一般（1项）和差（1项）。常见低质量指标包括盲法程序不明确和样本量理由不足（补充表4）。

长期照护机构干预的叙述性综述

5/6研究观察到运动干预后衰弱水平改善（通过Fried表型和骨质疏松性骨折研究衰弱指数评估）。这些干预每周3.2±1.1次（范围2–5），每次44±8.9分钟（范围40–60），持续23.6±17.7周（范围6–52）。含氧活动使用踏步活动，抗阻练习聚焦改善活动能力的练习及上下肢力量训练。此外，一项研究未观察到40周干预后衰弱变化（每周两次40分钟有氧和抗阻训练），但对照组衰弱显著恶化。该干预包含弹力带抗阻训练结合步行。值得注意的是，该研究质量评为差且为非随机设计。

运动干预对衰弱有效性的荟萃分析

运动训练干预改善衰弱水平（SMD, 1.83; 95% CI, 0.66–2.99; 图2）。一般和差质量研究均显示衰弱改善（均P≤0.02），但3项高质量研究合并未显着（P=0.09）。然而，基于研究质量的组间差异不显著（P=0.26, 表2）。此外，各运动干预类型均未显示衰弱显著改善（均P≥0.176）。使用不同相关系数计算缺失标准差时，衰弱改善仍显著。漏斗图视觉检查（图3）显示轻微不对称，但剪补法调整结果与主要分析一致（SMD, 1.22; 95% CI, 0.04–2.40）。

运动干预的实施

2/6研究报告招募率59.0%–63.0%。4/6研究报告干预依从性61.5%–90.8%。一项研究显示结构化运动干预依从性（90.8%）高于患者自行完成的推荐步行（79.0%）。5/6研究报告保留率52.0%–100%。4/6研究报告合格率76.0%–98.0%。2项研究不良事件极少且与干预无关。住宅照护的抗阻训练干预还通过焦点小组和半结构化访谈评估“可行性”，指标包括可接受性、需求、实施、实用性、整合、适应和扩展。主题分析显示这些结局总体积极，但实用性方面存在顾虑，因干预增加员工负担且项目扩展引发预算担忧。

讨论

本综述整合了研究运动训练对长期照护衰弱影响的干预工作。结果表明，运动训练对长期照护居民衰弱（主要通过衰弱表型评估）具有大效应量（SMD: 1.83）。平均而言，会话为每周约3次、每次约45分钟，涉及多种运动类型。实施结局显示招募和依从率良好，普遍偏好结构化运动，但存在对员工负担过重的担忧，即使项目由训练有素的研究人员领导。这些担忧主要涉及本地知识、推广、招募和为活动受限参与者提供设备协助的需求。总之，结果证明运动训练对缓解特别易发生衰弱进展的长期照护居民的身体衰弱具有积极作用。

衰弱可通过常用表型定义为临床综合征。更差的身体衰弱与住院、残疾和全因死亡风险紧密相关。本综述表明运动训练是降低身体衰弱水平的有效策略，与常规照护相比效应量大。这些发现支持早期显示运动对社区居住老年人衰弱有益的研究。然而，长期照护居民可能面临独特的体力活动障碍，尤其是已出现衰弱前或明显衰弱的个体。因此，多数研究基线平均衰弱水平为衰弱前或衰弱，干预后观察到大量SMD且许多干预组衰弱等级降低一级（如衰弱至衰弱前或衰弱前至非衰弱）。综述的运动训练模型益处显著，可能归因于大量计划的结构化活动（平均约140分钟/周，持续约6个月）。尽管具体练习各异，且证据基础不足以确定最佳训练类型，但基于综述和实施结局，每周约150分钟结构化运动（非居民自行完成）似乎最有效。虽然一项弹力带运动的非随机试验未显示衰弱前后变化，但对照组恶化，表明运动干预具有积极作用。总之，在长期照护居民的随机对照试验中观察到运动训练相比常规照护对身体衰弱的大幅改善。

长期照护机构在整合运动至常规项目中具有独特优势。照护机构提供服务存在异质性，取决于可用资源（人员、资金、额外活动）。尽管实施科学方面报告较少，但有限研究显示合理性可行性，同时对员工需求和预算存在担忧。经济上，较高衰弱可能间接导致照护中心、个人和医疗系统成本增加。前期投资提供运动服务并帮助居民参与可能大幅改善衰弱水平，预防程序或更昂贵的照护需求（如需要24小时照护、更依赖照护人员）。运动专业人员作为照护团队关键组成部分日益受关注。整合这些专业人员可能有助于减轻其他专业人员工作量，且其具备与有特殊运动需求和兴趣的个体合作的训练。患者层面的实施障碍也需考虑，常见包括跌倒恐惧、多重用药、认知或功能损伤、因健康教育不足对运动益处认识有限。若未解决，这些障碍可能限制参与和依从，强调需要未来研究和针对系统及患者层面挑战的实施策略。整合运动专业人员和研究运动项目成本效益等实用策略可能促进结构化运动训练成为长期照护机构的常规服务。

本研究优势包括要求使用既定衰弱测量工具、仅纳入干预研究（多数为RCT）和调查实施科学结局。局限性在于样本量小（6项研究共191名干预组和205名对照组参与者），导致亚组分析效能不足，无法检测运动类型或研究质量的组间差异有意义的效应。涉及单一研究的亚组分析无法估计研究间异质性，合并效应量仅反映该研究结果。本综述结果主要反映通过衰弱表型评估的衰弱改善。尽管衰弱表型主要涵盖生物和躯体领域，但尚不清楚使用多领域衰弱评估工具（如衰弱指数）是否观察到类似益处，这限制了结果的普适性。未来需要更多长期照护衰弱的随机对照试验补充证据基础。鼓励此类研究调查实施结局以指导项目实践方面，帮助确定该人群最佳运动类型，并考虑衰弱的替代定义（如临床衰弱量表、多项目衰弱指数）。此外，未来研究应考虑个体层面因素（如认知状态、合并症、营养状况、社会支持和机构环境），以更深入理解长期照护运动干预如何管理所有个体的衰弱。

结论

运动训练在管理和改善长期照护居民身体衰弱水平方面优于常规照护。尽管最佳运动类型和若干实施方面问题仍存，观察到的大效应量证实长期照护机构应为其居民提供并评估结构化运动训练。