综述：复苏性经食管超声心动图

本综述系统阐述了复苏性经食管超声心动图（rTEE）作为变革性床旁影像技术在实时复苏中的整合应用。相较于经胸超声心动图（TTE），rTEE能在不中断胸外按压的情况下提供连续、高分辨率的心脏成像，克服了传统方法在未分化性休克或心脏骤停患者中的局限性。文章总结了rTEE在复苏、体外膜肺氧合（ECMO）及围骤停期护理中的演变、技术基础和临床应用，重点讨论了聚焦扫描方案（如ACEP 3切面、复苏性TEE 4切面及3+2方案）在快速定性评估心脏活动、心室功能、容量状态及可逆性骤停病因方面的优势。rTEE的诊断价值包括精准心律分类（区分无脉电活动（PEA）、假性PEA、细颤心室颤动（VF）及心脏静止）、提高脉搏检查准确性以及识别最大压缩区域（AMC）以优化心肺复苏（CPR）质量。在操作上，rTEE支持实时ECMO插管、监测及撤机，补充了ELSO对V-A和V-V模式的推荐。基于证据的超声参数（如左心室流出道速度时间积分（LVOT VTI）、二尖瓣环平面收缩期位移（MAPSE）、三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE）及总等容时间（t-IVT））为ECMO撤离准备提供信息，并预测恢复情况或对持久机械支持的需求。随着聚焦rTEE培训路径和认证框架的普及，未来研究应致力于标准化rTEE能力评估、验证基于结果的方案，并进一步将rTEE整合入精准引导的复苏算法。

1. 引言与复苏性TEE的理论基础

复苏性经食管超声心动图（rTEE）是精准医疗在急危重症领域的典范。它被定义为在心血管衰竭、未分化性休克状态或心脏骤停患者复苏过程中应用TEE辅助诊断和管理。与需要中断胸外按压的经胸超声心动图（TTE）相比，rTEE凭借其食管内探头位置，提供了不受患者体型、通气或按压干扰的连续、高质量心脏成像。观察性数据显示，rTEE能识别高达41%的心脏骤停可逆病因，并直接影响CPR期间的管理决策。

1.1. TTE在心脏骤停中的局限性

TTE在CPR中的应用存在明显短板。获取胸骨旁切面需要暂停或延迟胸外按压，而高质量CPR是良好神经预后的关键，因此TTE可能导致按压中断时间增加。尽管剑突下切面可在按压时获取，但该切面操作困难且信息有限。此外，皮下气肿、正压通气、除颤电极片、自动按压设备等因素均会阻碍TTE图像质量。rTEE则有效规避了这些限制，实现了真正的实时成像。

1.2. 复苏超声方案的演变

从最初的FATE方案到扩展方案，复苏超声协议不断演进。随着rTEE在危重症护理中的应用增加，多个聚焦扫描方案应运而生。美国急诊医师学会（ACEP）指南推荐使用ME四腔心（ME4C）、ME长轴（MELAX）和经胃短轴（TG-SAX）三个基本切面进行实时扫描。复苏性TEE项目组则提出了包含ME双腔静脉切面的四切面方案，可获取关于心脏活动、心室功能、心包积液等大量临床信息。

2. 方案与成像技术

2.1. 全面TEE vs. rTEE vs. 聚焦TEE（fTEE）

全面TEE检查需28个切面及定量测量，适用于心脏手术患者的围术期管理，但不适用于争分夺秒的复苏场景。为此，开发了多种聚焦方案：fTEE协议包含8个基本切面，用于非心脏手术或急性护理中的血流动力学不稳定评估；而rTEE协议（如3+2方案）则依次获取ME4C、MELAX、TG-SAX切面以回答五个核心复苏问题，再获取ME双腔静脉和ME降主动脉短轴切面以指导静脉置管和评估主动脉病理。

2.2. CPR期间的优势

rTEE在CPR中的优势体现在多个维度。它无需接触患者胸壁，避免了按压中断，提升了CPR质量。其图像质量 superior 且稳定，不受外部因素影响。更重要的是，rTEE提供了对心脏腔室、瓣膜和大血管的连续、实时可视化，能够快速识别再骤停、自主循环恢复（ROSC）、心律变化，并持续监测最大压缩区域（AMC）。

2.3. 探头置入技术、安全性与培训考量

安全、无创的TEE探头置入至关重要。在禁忌症排除后，置入技术因患者是否插管而异。ASE指南建议轻微前屈探头以利进入口咽部，但在食管推进过程中需保持中立位。研究表明，在训练有素的临床医生操作下，rTEE并发症罕见，但在按压期间留置探头的长期安全性仍需进一步研究。

3. rTEE在心脏骤停中的诊断效用

3.1. 可逆病因的识别

rTEE能可靠地识别心脏压塞、肺栓塞（PE）、低血容量和主动脉夹层等可逆病因。其后方视角有助于检测后部心包积液、右室应变和近端肺动脉血栓。

3.2. 心律误分类（假性PEA与细颤VF）

rTEE超越了心电图（ECG）的功能，能区分真性静止与细颤VF（后者需立即除颤），并能鉴别假性PEA（有组织的心肌收缩但无脉搏）与真性电机械分离。识别假性PEA至关重要，因其与较高的ROSC率相关，可能需升级血管活性药物或程序性治疗，而非终止努力。

3.3. 预后判断与脉搏检查准确性

rTEE通过连续可视化心脏运动，提供了比手动或TTE脉搏检查更准确的评估。研究表明，使用rTEE的脉搏检查时间（约9秒）显著短于TTE（约19秒），减少了CPR中断。心脏静止强烈预示不良结局，而有组织收缩则与更高的ROSC和生存可能性相关。近期研究还强调，CPR期间左心室流出道（LVOT）的开放与否与复苏成功与否相关。

4. rTEE引导的CPR优化

通过MELAX切面实时识别最大压缩区域（AMC），可以个性化调整按压手位。传统标志法定位的按压点可能恰好落在左心室流出道（LVOT）、主动脉瓣或非心脏结构上，导致医源性机械性梗阻，影响冠脉、脑和全身灌注。动物实验和临床观察均证实，将按压点调整至左心室上方能改善血流动力学，提高ROSC率和生存率。因此，建议在TEE探头置入后尽早识别AMC，确保按压时LVOT和主动脉瓣开放，并及时反馈给复苏团队领导者以实时纠正手位。

5. TEE引导的ECMO插管与监测

5.1. 血管内操作的引导

TEE作为强大的实时成像工具，在危重患者有创操作引导中优势明显：可早期评估禁忌症（如主动脉夹层）、床旁实施无需转运、提供连续成像提高准确性与安全性、检测并发症（如心包积液、导管位置不当）、缩短决策至操作完成时间，并且经聚焦培训后非心脏科医生也可安全使用。ELSO明确推荐其用于V-A和V-V ECMO插管。

5.2. V-A ECMO插管与监测

V-A ECMO适用于循环衰竭或即将发生循环衰竭的情况。TEE可确认诊断、引导导丝和导管放置，并进行术后功能监测。关键切面包括：ME双腔静脉切面（引导静脉导丝进入上/下腔静脉，避免误入右心室，定位静脉导管于右心房）、ME降主动脉短轴/长轴切面（排除夹层，确认动脉导丝位置和深度，评估ECMO血流模式和混合云）、ME长轴切面（评估主动脉瓣开放、左室扩张、左房扩大和主动脉瓣反流）、ME四腔心切面（评估左室充盈和右室减压）以及TG中乳头肌短轴切面（排除新发心包积液）。

5.3. V-V ECMO插管与监测

V-V ECMO适用于无心脏衰竭的低氧血症或高碳酸血症性呼吸衰竭。TEE确保导管正确放置，防止位置不良。关键切面与V-A类似，ME双腔静脉切面用于确认导丝路径和导管方向，ME降主动脉切面用于排除误入动脉，ME右室流入-流出道切面可用于评估回流射流方向。

5.4. 从V-V向V-A ECMO的转换

当V-V ECMO支持的患者出现持续低流量（心脏指数<2.2 L/min/m²）或难治性血流动力学损害时，可能需要转换为V-A模式。TEE在此决策点价值独特，可通过实时评估左右心室大小、收缩功能和充盈状态，区分孤立性呼吸衰竭与演变为心源性休克，并识别继发性血流动力学崩溃因素，同时在转换过程中引导插管，确保安全。

6. ECMO撤离与拔管期间的TEE

6.1. 撤离准备标准

撤离应考虑在原发病改善、终末器官功能恢复且存在可行拔管计划时进行。对于V-V模式，准备就绪的指标包括影像学和顺应性改善、在降级呼吸机设置下气体交换可接受、以及逐步降低扫气流量后仍能维持氧合/通气。对于V-A模式，则需要符合心肌恢复的表型、在低血管活性药物支持下血流动力学稳定、乳酸清除/器官功能改善以及气体交换保留。

6.2. “试验性撤离”期间TEE的作用

TEE在风险分层和实时决策中至关重要。在V-A ECMO试验性撤离（如分阶段流量减少或泵控逆行试验撤离（PCRTO））期间，TEE评估左室射血和主动脉瓣开放、左室流出道速度时间积分（LVOT VTI，作为每搏量的替代指标）、左室扩张/主动脉瓣反流（AR）、右室大小/功能以及充盈压。改善的LVOT VTI（> ~12 cm）、MAPSE（> ~9 mm）、TAPSE（> ~16 mm）以及缩短的总等容时间（t-IVT < ~14 s/min）与成功脱机和生存相关，而单独的左室射血分数（LVEF）不可靠。对于V-V ECMO，当扫气流量调零（维持血流量）时，TEE可排查再循环/导管位置、筛查新发心包积液并重新评估右室功能/肺动脉压力。

6.3. 预测双心室恢复 vs. 需要持久支持（心室辅助装置）

综合指南与当代证据表明：在低流量或PCRTO期间，若患者能维持平均动脉压（MAP）≥ 65-70 mmHg且无需升级药物、乳酸清除、搏动性改善、尿量充足，同时TEE显示持续的前向射血（主动脉瓣开放）伴LVOT VTI改善，且无显著左室扩张或右室衰竭，则倾向于恢复/拔管。若试验性撤离显示持续左右心室衰竭（如低LVOT VTI、差的MAPSE/TAPSE）、充盈压恶化、或尽管优化后负荷/卸载仍依赖高剂量血管活性药物，则需考虑持久机械循环支持（心室辅助装置）或桥接策略。

7. 培训与实施障碍

7.1. 认证路径

目前存在多种rTEE认证路径。国家超声心动图委员会于2019年推出了危重症超声心动图专项能力考试（CCEeXAM）。英国重症监护学会（ICS）与麻醉医师协会联合开发了聚焦TEE（fTOE）认证路径。加拿大床旁超声协会（CPoCUS）则提供了复苏性经食管超声心动图高级认证课程。尽管欧美的认证项目多样，但尚未形成全球公认的统一路径，需进一步多学科合作以规范质量保证标准。

7.2. 聚焦TEE培训项目

具备基础超声技能的临床医生经过短期培训即可掌握rTEE基本能力。研究表明，急诊医师仅需10小时的理论学习和实操培训即可达到要求。复苏性TEE项目通过知名临床专家主导的研讨会提供认证培训，包含模拟训练以促进技能发展。

7.3. 扩大在急诊科/重症监护室的可及性

限制rTEE应用的障碍包括设备可及性以及对益认识不足。随着体外心肺复苏（eCPR）和ECMO应用的增加，rTEE的效用将进一步扩大。它能指导插管、提高效率、减少血管损伤等并发症，并能评估血流方向、诊断导管错位或迁移，以及监测主动脉瓣开放和左室扩张等重要参数。随着支持rTEE在血流动力学不稳定患者中效用的证据不断积累，其在急症护理环境中的应用将日益突出，其有效性和安全性仍需进一步研究监测。

8. 结论

复苏性经食管超声心动图（rTEE）是床旁血流动力学评估和复苏科学的一大进步。它能够在不中断胸外按压的情况下提供连续、高质量的心脏成像，重新定义了床旁超声的边界。除了诊断，rTEE还提供实时反馈，以提升CPR质量、识别可逆病因，并引导如ECMO插管和拔管等操作。随着认证路径的扩展和模拟教育的普及，rTEE与急诊、重症监护及围术期实践的整合有望加速。未来的研究应聚焦于量化以患者为中心的结局、验证培训标准以及明确rTEE引导复苏的最佳实践。最终，rTEE的广泛采用可能将复苏从基于协议的模式转变为精准引导的学科，从而改善最危重患者的生存率和护理质量。