工作场所暴力对中国护士抑郁与焦虑的预测作用：一项多中心纵向研究

本研究针对全球医疗系统超负荷背景下护士心理健康危机日益严重的问题，基于中国护士心理健康研究(NMHS)的大规模队列数据，采用Cox回归模型、倾向得分匹配(PSM)和交叉滞后面板网络分析(CLPN)等方法，系统探讨了工作场所暴力(WPV)对护士抑郁和焦虑症状的长期影响。研究发现WPV可显著增加抑郁(HR=1.38)和焦虑(HR=1.31)风险，且存在剂量反应关系。网络分析揭示了情绪虐待与易怒、疲劳等症状间的双向关联，为基于工作需求-资源(JD-R)模型的心理干预提供了精准靶点。

在全球医疗系统持续高压运转的背景下，护理队伍正经历着前所未有的心理健康危机。作为医院运行的骨干力量，护士不仅面临高强度的工作节奏和情感劳动，还长期处于复杂任务、频繁人际冲突和支持不足的工作环境中。研究表明，某些地区护士抑郁患病率高达56.3%，显著高于普通人群。与身体健康风险相比，护士的心理耗竭问题更为隐匿，往往被组织系统忽视，已成为影响护理队伍稳定性、照护质量甚至患者安全的重要风险因素。

在这一背景下，工作场所暴力(WPV)日益被认为是导致护士心理困扰的重要外部压力源。工作场所暴力不仅包括身体攻击，还包括威胁、辱骂和性骚扰等形式，在精神科、急诊科和儿科等高危临床科室尤为常见。其反复发生会侵蚀护士的职业利他感，削弱工作控制感，损害组织信任，共同成为职业倦怠和心理健康问题的重要驱动因素。鉴于其高流行率、慢性化和隐蔽的心理危害，WPV构成了一种典型的结构性职业危害，需要理论整合和深入的机制探讨。

尽管已有研究提示WPV与护士抑郁、焦虑症状存在潜在关联，但多项关键空白仍有待填补。大多数现有研究为横断面设计，难以确立因果关系；WPV的频率和类型异质性带来的剂量反应效应很少被量化；不同人口学和职业亚组间的异质性影响关注不足；多数研究缺乏理论根基和结构化建模，WPV影响心理健康的心理机制探索不充分；此外，反向因果关系的可能性也未被充分探讨——即有预先存在心理健康症状(如焦虑、易怒)的护士可能表现出改变的沟通或应对方式，无意中增加了遭受WPV的风险。这些局限性凸显了两个主要方法学不足：缺乏建立因果关系和剂量反应关系的稳健纵向证据，以及无法揭示WPV-心理健康联系的细粒度症状水平机制。

为填补这些空白，本研究利用中国护士心理健康研究(NMHS)数据，通过两项关键创新克服既往研究局限：首先，采用多方法因果推断策略，包括Cox比例风险模型和倾向得分匹配(PSM)，在评估心理健康结局前先评估WPV暴露的纵向设计中建立时间先后顺序，控制基线心理状态以减轻反向因果关系担忧；其次，引入交叉滞后面板网络分析(CLPN)，该方法能够超越聚合水平关联，建模特定WPV亚型与离散心理健康症状间的细粒度时间互动和潜在反馈循环，识别传统分析中模糊的核心症状和通路，促进对JD-R机制的更精细验证。

本研究基于中国护士心理健康研究(NMHS)，这是一项在全国67家三级医院开展的多中心前瞻性队列。研究共纳入84,252名参与基线调查(2023年10-12月)和随访调查(2024年10-12月)的护士。经数据质量控制后，最终63,295名参与者纳入生存分析，73,137名参与者纳入纵向网络分析。所有参与者均签署知情同意书，研究方案获各参与中心机构审查委员会批准。

主要关键技术方法包括：使用患者健康问卷-9(PHQ-9)和广泛性焦虑障碍量表-7(GAD-7)评估抑郁和焦虑症状；采用包含5个条目的问卷评估工作场所暴力(WPV)，涵盖身体攻击、情绪虐待、威胁恐吓、言语性骚扰和身体性骚扰；通过Cox比例风险模型分析WPV与心理健康结局的关联；应用倾向得分匹配(PSM)进行敏感性分析；采用交叉滞后面板网络分析(CLPN)探索WPV与抑郁/焦虑症状间的动态关系及症状间互联模式。

参与者特征

如表1所示，参与者平均年龄为33.55(SD=6.99)岁，平均工作年限为11.42(SD=7.66)年。女性护士占94.28%，92.01%拥有学士及以上学历。与未经历WPV的护士相比，报告WPV暴露的护士抑郁和焦虑症状发生率显著更高，且更可能分布在内科、外科和急诊科等高压力科室。

工作场所暴力与心理健康的关联

Cox回归模型结果(表2)显示，WPV显著增加抑郁和焦虑风险。在完全调整的模型4中，抑郁和焦虑的风险比(HR, 95% CI)分别为1.38(1.29-1.48)和1.31(1.16-1.46)。倾向得分匹配(PSM)敏感性分析证实WPV与非WPV组间协变量平衡良好(图2)，且关联保持稳健(表3)。此外，WPV的替代定义均一致显示抑郁和焦虑风险存在剂量反应关系。

交叉滞后面板网络分析

网络分析揭示了WPV与焦虑、抑郁症状间的多个显著双向路径(图3和图4)。在焦虑网络中，基线情绪虐待(V2)显著预测后续易怒(GAD6；β=0.027)，而后者又预测未来情绪虐待(β=0.036)，形成反馈循环。坐立不安(GAD4)具有最强的外向影响，而不可控担忧(GAD2)是最敏感节点。在抑郁网络中，V2显著预测睡眠障碍(PHQ3)和疲劳(PHQ4)，且PHQ4也预测V2(β=0.033)。疲劳(PHQ4)在症状传播中表现出最高中心性，而食欲改变(PHQ5)是最易感节点。

在共病网络中，无价值感(PHQ8)和恐惧性期待(GAD7)形成最强的双向桥梁(PHQ8→GAD7: β=0.067; GAD7→PHQ8: β=0.086)，提示潜在跨诊断干预靶点。

亚组分析

如图5所示，WPV与心理健康的关联在男性护士、中老年人群、未婚者、体重指数正常者、无高血压或糖尿病者、经历职场霸凌者、工作年限较短者以及在内科、外科和门诊科室工作的护士中更强。

本研究基于大规模全国护士队列提供纵向证据，表明工作场所暴力(WPV)显著增加护士抑郁和焦虑症状风险。通过生存分析、倾向得分匹配和交叉滞后面板网络分析，识别WPV作为持久高强度工作需求是护士心理健康恶化的重要因素。这些发现不仅支持工作需求-资源(JD-R)模型的理论预测，还通过纳入症状水平网络动态和人群异质性拓展其解释范围。

研究发现强调WPV不仅是孤立人际事件，更是具有稳定显著有害影响的系统性职业危害。即使调整广泛人口学、行为和职业协变量后，WPV仍是抑郁和焦虑风险增加的稳健预测因子。剂量反应关系为将WPV概念化为慢性压力源提供实证支持，有助于解决既往横断面研究因果推断局限。从机制视角，结果深化JD-R模型在医疗环境中的应用，表明WPV不应被视为二元暴露变量，而是具有渐进侵蚀心理资源效应的累积风险因素。

基于交叉滞后面板网络分析(CLPN)进一步探索WPV通过特定情绪通路影响护士心理健康的症状水平机制。网络模型显示情绪虐待在抑郁和焦虑网络中居中心位置，分别与易怒和疲劳形成双向关联。这些节点不仅是WPV影响情绪健康的关键入口，也可能是负性情绪在症状系统内广泛扩散的桥梁。无价值感与恐惧性期待间的强双向联系凸显跨诊断焦虑症状簇的关键交叉点，丰富JD-R模型在微观层面的解释力。

研究发现揭示WPV心理影响存在显著人群异质性，在男性护士、年长者、低年资护士及高压临床科室工作者中尤为突出。男性护士可能面临额外性别角色压力，较少获得同伴情感支持，表达脆弱性更受社会约束，增加WPV暴露后内化痛苦可能。年龄和任期方面，年长护士可能经历长期职业慢性压力暴露，在心理资源逐渐耗竭背景下，WPV可能成为加速情绪衰竭的附加压力源。相比之下，低年资护士虽更年轻，但可能缺乏成熟职业认同、应对策略和社会支持系统，使其对急性应激反应更易感。高压科室(如内科、外科、急诊科)以"高密度临床情境"为特征，护士面临日常高工作量、快速患者流动和频繁突发任务，这些角色需要在高情绪张力情境中保持持续警觉。WPV的心理影响因而超越暴力事件本身创伤，成为结构性高压系统内个体资源累积侵蚀和调节能力崩溃。

研究结果为指导制定多层次干预策略提供明确方向。个体层面需加强低年资护士心理安全性，建立导师项目，提供情绪调节和暴力应对培训，培养更强职业控制感和归属感以增强心理韧性。组织层面应将WPV预防纳入职业健康框架，加强高危科室结构支持，包括优化排班、增加人员配置、建立WPV事件预警响应机制，为受影响者提供系统心理照护和职业康复路径。政策层面需将WPV正式列为医疗环境职业暴露形式，制定相关法规行业标准，制度化报告、申诉和解决程序。多层面系统干预对打破"高需求-低资源"困境、增强医疗系统心理韧性至关重要。

研究存在若干重要局限需谨慎解读结果。尽管采用纵向设计，但随访期仅一年两个时间点数据收集，限制捕捉WPV-心理健康关系动态稳定性能力，且无法识别潜在非线性轨迹或长期效应。WPV暴露和情绪症状均通过自评问卷测量，可能存在社会期望偏倚，特别是在性骚扰等高度敏感事件中，低估实际心理影响。虽控制多个关键协变量，但不能完全排除未测量混杂因素(如人格特质、既往创伤、科室文化)影响，可能引入WPV暴露与心理健康结局关联的系统偏倚。JD-R模型作为有用解释框架，其关于资源获取可及性和能动性假设可能与现实临床环境不完全一致，护士常缺乏支持资源可及性和自主权，应用理论模型时需考虑结构约束。样本主要来自中国东部经济发达地区三级医院，限制研究结果跨文化普适性及对初级保健或资源不足环境护士适用性。未来研究应纳入更多样化、多中心、多层次样本以提高外部效度。

基于全国代表性护士队列研究提供WPV与抑郁、焦虑风险升高相关的纵向证据，交叉滞后面板网络分析进一步描绘动态症状水平传播通路。研究表明WPV不仅是结构性职业压力源，更是在心理后果上具有显著人群异质性和症状特异性的因素。通过突出需求-资源失衡机制，本研究强调针对脆弱群体和高危科室制定靶向心理组织干预的紧迫性，最终旨在增强护士心理韧性和医疗系统长期可持续性。