三维头戴式与传统显微镜下玻璃体切割联合视网膜下rt-PA注射治疗黄斑下出血的术后疗效对比分析

本研究针对黄斑下出血(SMH)这一严重致盲性眼病，比较了三维头戴式(3D)与传统显微镜(TM)两种可视化系统辅助下进行玻璃体切割术(PPV)联合视网膜下重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)注射的手术效果。结果表明，两种系统在长期视力改善、SMH病灶吸收以及术后并发症发生率方面均无显著差异，为3D系统在精细视网膜手术中的安全性和有效性提供了高级别循证医学证据，具有重要的临床推广价值。

在眼底病领域，黄斑下出血(Submacular Hemorrhage, SMH)是一种令人棘手的严重并发症。它并非独立的疾病，而是多种眼底血管性疾病的共同结局，例如息肉状脉络膜血管病变(Polypoidal Choroidal Vasculopathy, PCV)、新生血管性年龄相关性黄斑变性(neovascular Age-related Macular Degeneration, nAMD)等。当血液积聚在视网膜最关键的感光区域——黄斑区的神经感觉层下时，便会严重阻碍视网膜色素上皮(Retinal Pigmented Epithelium, RPE)与光感受器细胞之间的营养交换，同时血块中的铁离子会引发毒性反应，导致光感受器不可逆的损伤。动物实验表明，SMH若不加干预，可在短短1-2周内造成视网膜外层严重变性。对于人类而言，SMH的自然病程同样凶险，约80%的nAMD伴SMH患者最终视力预后极差。因此，如何迅速、安全、有效地清除黄斑下的血肿，是眼科医生面临的巨大挑战。

目前，玻璃体切割术(Pars Plana Vitrectomy, PPV)联合视网膜下注射rt-PA，再辅以气体或硅油填充，已成为治疗SMH，尤其是大面积SMH的主流方案之一。rt-PA能有效溶解血凝块，使其易于被排出或吸收。然而，视网膜下注射本身是一项极其精细的操作，要求术者拥有高超的技巧和清晰的视野，任何不当操作都可能损伤脆弱的视网膜组织，甚至引发视网膜脱离等严重并发症。近年来，外科手术可视化技术取得了长足进步，三维头戴式(Three-dimensional, 3D)可视化系统应运而生。它通过高清摄像头取代传统显微镜(Traditional Microscopes, TM)的目镜，将立体手术图像投射到大型3D显示屏上。这种系统被认为能提供更佳的放大倍率、更宽的视野、更好的景深感知，并有助于减轻术者颈部和背部的疲劳。尽管此前有研究在黄斑裂孔、视网膜前膜等手术中比较过3D与TM系统的差异，但对于涉及视网膜下操作的SMH手术，特别是其长期术后效果和安全性，尚缺乏系统的比较研究。为此，由北京协和医院眼科团队开展的本项研究，旨在深入比较3D与TM两种可视化系统在辅助PPV及视网膜下rt-PA注射治疗SMH中的术后疗效和安全性，其成果发表于《Scientific Reports》期刊。

研究者为开展此项回顾性队列研究，主要采用了以下几种关键技术方法：研究纳入了2021年3月至2023年11月期间在北京协和医院诊断为SMH并接受PPV联合视网膜下rt-PA注射治疗的患者。通过系统回顾患者的电子病历和影像学资料（包括彩色眼底照相、超广角扫描激光检眼镜、光学相干断层扫描等），收集基线特征、手术细节、术后最佳矫正视力(Best Corrected Visual acuity, BCVA)、SMH病灶参数（高度、最大线性维度、面积）以及不良事件发生情况等数据。使用广义估计方程(General Estimate Equation, GEE)等统计方法纵向比较两组患者在术后1个月、3个月及末次随访时的各项指标差异。

基线患者特征与SMH详情

研究最终纳入39例患者，其中3D组19例，TM组20例。两组患者在年龄、性别、受累眼、SMH病因（PCV为主要病因，占64.10%）、SMH类型（单纯视网膜下出血或合并出血性色素上皮脱离）、SMH病灶参数（高度、最大线性维度、面积、中心视网膜厚度）以及基线BCVA等方面均无统计学差异，具有良好的可比性。

手术细节比较

分析手术细节发现，3D组的总手术时间显著长于TM组（51.36±9.12分钟 vs. 45.47±8.73分钟）。然而，手术的关键步骤，如内界膜(Internal Limiting Membrane, ILM)剥除时间和rt-PA注射时间，在两组间并无差异。此外，3D组术中使用的眼内照明光强度显著低于TM组，这可能有助于减少光毒性损伤。两组在眼内填充物类型（约90%使用C₃F₈气体）、是否联合白内障手术或术中抗血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF)药物注射等方面也无差异。

随访期间手术疗效比较

通过GEE模型纵向分析显示，两组患者的SMH病灶参数（高度、最大线性维度、面积）和中心视网膜厚度(Central Retinal Thickness, CRT)随随访时间推移均呈现显著改善。末次随访时，3D组和TM组的BCVA（转换为logMAR单位）较基线分别改善了0.41±0.59和0.30±0.60，但组间差异无统计学意义。值得注意的是，虽然病灶参数在每次随访间期均有显著变化，但BCVA的显著改善仅体现在末次随访与之前访视的比较中，提示视力恢复可能滞后于解剖学上的改善。

术后SMH状态与不良事件

末次随访时，两组SMH完全吸收、部分吸收和未吸收的患者比例相似。术后不良事件分析显示，光感受器/RPE萎缩（92.31%）、视网膜前膜(Epiretinal Membrane, ERM)（41.03%）和SMH复发（30.77%）是最常见的并发症。其他如RPE/Bruch膜破裂（28.21%）、视网膜脱离（20.51%）、玻璃体出血（10.26%）等也有发生。两组间各种不良事件的总发生率以及在每次随访时的发生率均无显著差异。至末次随访，3D组和TM组分别有68.42%和45.00%的患者接受了额外的抗VEGF治疗，各有3例患者因并发症需要再次PPV手术。

研究结论与讨论

本研究通过长期随访证实，在辅助PPV联合视网膜下rt-PA注射治疗SMH（主要为PCV所致）时，3D头戴式可视化系统与传统显微镜系统在术后视力预后、SMH病灶吸收以及长期安全性方面表现相当。尽管3D系统总手术时间稍长，但其在关键手术步骤上并未耗时更多，且使用了更低的照明强度，潜在降低了光毒性风险。研究中观察到的高比例光感受器/RPE萎缩和ERM，可能与作为三级转诊中心收治的患者病情较重、治疗延迟以及随访时间较长有关，这同时也凸显了SMH本身对视功能的严重危害性和早期干预的重要性。

交互作用分析提示，对于更复杂的SMH病变（如同时存在视网膜下和RPE下出血）或出血高度更大的患者，3D系统在显示病灶细节方面可能略逊于TM系统，但这需要更大样本量的研究进一步验证。当前3D系统也存在一些需要改进之处，如缺乏自动对焦功能、屏幕最佳观看角度有限等。

综上所述，本研究为3D可视化系统在SMH这一高难度视网膜手术中的应用提供了重要的循证医学依据。结果表明，3D系统可以作为一种安全、有效的替代选择，其与TM系统相当的疗效和安全性，为眼科微创手术技术的多元化发展提供了支持。随着未来3D系统成本的降低和技术的不断完善，它有望在更广泛的玻璃体视网膜手术领域得到应用。未来需要前瞻性、大样本、多中心的研究来进一步验证其在处理更复杂SMH病变中的价值。