自身免疫疾病CAR-T治疗新纪元：自体、异体与体内CAR三大策略的比较与展望

本刊推荐：为解决难治性自身免疫疾病（ADs）的治疗难题，研究人员系统比较了靶向CD19的三种CAR-T细胞策略（自体、异体、体内LNP/mRNA CAR）在系统性红斑狼疮（SLE）中的应用。研究表明，三种策略均展现出良好的安全性和不同程度的疗效，其中自体与异体CAR-T可实现深度、持久的B细胞耗竭和疾病缓解，而体内CAR技术则提供了可重复给药的“现货”新范式。该研究为下一代CAR-T疗法在ADs领域的优化与转化提供了关键见解。

在自身免疫疾病（Autoimmune Diseases, ADs）的治疗领域，长期存在着一种困境：许多患者对传统免疫抑制剂反应不佳或产生耐药性，导致疾病持续活动，器官功能受损。系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）作为其典型代表，尤其令临床医生棘手。尽管生物制剂等新疗法不断涌现，但对于难治性患者，仍缺乏能够从根本上调节异常免疫应答的有效手段。近年来，肿瘤免疫治疗中取得突破性进展的嵌合抗原受体T细胞（Chimeric Antigen Receptor T-cell, CAR-T）疗法，其成功经验为ADs的治疗打开了全新思路。该疗法通过基因工程改造患者或健康供者的T细胞，使其能够特异性识别并清除致病细胞，例如在B细胞恶性肿瘤中靶向CD19抗原，已显示出强大的疗效。研究人员开始思考：能否将这种“细胞导弹”技术应用于攻击自身免疫疾病中异常活化的B细胞或T细胞，从而实现疾病的深度缓解甚至“免疫重置”？

在这一背景下，研究人员在《TRENDS IN Pharmacological Sciences》上发表文章，系统回顾并比较了三种不同的CD19靶向CAR-T细胞（CAR19-T）策略在难治性SLE治疗中的最新临床进展。这三种策略分别是利用患者自身T细胞改造的自体CAR-T、来源于健康供者并经基因编辑避免排斥的异体CAR-T，以及通过脂质纳米粒（Lipid Nanoparticles, LNPs）将CAR的遗传信息直接递送到体内、在患者体内“原地”生成CAR-T细胞的体内CAR工程技术。该研究旨在从生产工艺、临床试验设计、安全性和有效性等多个维度，深入剖析这三种模式的优劣，为未来CAR-T疗法在ADs领域的进一步发展指明方向。

为开展此项比较研究，研究人员主要综合分析了已发表的早期临床试验数据。这些研究涉及不同的患者队列：自体CAR19-T治疗5例SLE患者，异体CAR19-T治疗4例SLE患者，体内LNP/mRNA CAR治疗5例SLE患者。关键技术方法包括：1）细胞工程方面，采用慢病毒载体转导编码抗CD19单链可变区片段（single-chain variable fragment, scFv）的CAR基因，并进行体外T细胞扩增；对于异体CAR-T，额外应用CRISPR-Cas9介导的多重基因编辑（靶向TRAC, HLA-A, HLA-B, CIITA, PD-1等基因座）以降低移植物抗宿主病（Graft-versus-host disease, GvHD）和宿主排斥风险。2）体内递送方面，使用靶向CD8阳性T细胞的LNPs包裹CAR mRNA，实现体内特异性转染。3）临床方案方面，评估了不同的淋巴细胞清除（Lymphodepletion）预处理方案（氟达拉滨联合环磷酰胺）以及CAR-T细胞或LNP/mRNA的输注剂量。

比较治疗产品

自体CAR19-T细胞采用临床成熟的工艺生产：通过白细胞分离术采集患者约1×10⁸个T细胞，经激活后，用编码源自FMC63杂交瘤的anti-CD19 scFv的慢病毒载体转导，体外培养12天，转导效率达20-40%。异体CAR19-T细胞源自健康供者外周血单核细胞（Peripheral Blood Mononuclear Cells, PBMCs），同样采用慢病毒转导CAR基因，并经过CRISPR-Cas9多重基因编辑以敲除HLA-A、HLA-B、CIITA、TRAC和PD-1基因，单批次产量可满足超过100名患者的治疗需求（1×10⁶个CAR阳性细胞/公斤体重）。体内CAR工程技术则使用靶向CD8的LNPs，其表面偶联抗CD8单域抗体（VHH片段），内部封装编码相同FMC63 scFv以及CD28共刺激域和CD3ζ信号域的CAR mRNA，实现体内瞬时重编程CD8阳性T细胞。

比较治疗方案

自体与异体CAR19-T治疗均需进行淋巴细胞清除预处理，方案为氟达拉滨（25 mg/m²/天，静脉注射，第-5至-3天）联合环磷酰胺（自体：1000 mg/m²/天，第-3天；异体：300 mg/m²/天，第-5和-4天），随后在第0天输注1×10⁶个CAR阳性T细胞/公斤体重。而异体治疗中有一例患者因病情进展未进行预处理即接受了输注。体内CAR方法则无需预处理，患者在停用免疫抑制剂后，接受1至3剂LNP/mRNA（每剂2或4 mg）输注。

评估安全性结果

三种策略均表现出良好的安全性。自体CAR19-T治疗仅观察到轻度（1级）细胞因子释放综合征（Cytokine Release Syndrome, CRS），表现为发热，可用安乃近控制，未出现免疫效应细胞相关神经毒性综合征（Immune Effector Cell-associated Neurotoxicity Syndrome, ICANS）。异体CAR19-T治疗同样仅见1级CRS（短暂发热），未发生GvHD、ICANS或感染。体内CAR方法未报告3级及以上CRS或ICANS，部分患者出现短暂淋巴细胞减少和可管理的细胞因子（如C反应蛋白、IL-6）升高，少数需要托珠单抗处理。总体而言，ADs患者接受CAR-T治疗的安全性优于血液肿瘤患者，可能与疾病本身的B细胞负荷较低有关。

评估有效性结果

在疗效方面，自体CAR19-T细胞在体内表现出强劲扩增，峰值出现在输注后第10天左右，占循环T细胞的11-59%，并诱导了深度B细胞耗竭（输注后30天内循环B细胞检测不到）。所有5名患者均在3-6个月内达到SLE缓解标准（SLEDAI评分=0，医师总体评估PGA<1），实现无药物治疗的长期缓解，即使在大约110天后B细胞开始重建，缓解仍得以维持。异体CAR19-T细胞同样显示出强大的体内扩增（峰值在7-14天）和B细胞耗竭能力，B细胞约在3个月后重建，并以初始B细胞为主。所有4名患者获得持续临床改善，达到SRI-4应答标准。相比之下，体内CAR方法起效迅速但效果短暂，输注后6小时即可检测到CAR表达和mRNA，但2-3天内即回落至基线。B细胞耗竭呈剂量依赖性，但B细胞和抗双链DNA（anti-dsDNA）抗体水平在2个月内反弹，长期疾病控制能力有限。

结论与讨论

早期临床经验表明，CAR-T细胞疗法对难治性SLE具有变革性潜力。自体与异体CAR19-T策略均能诱导深度、持久的B细胞耗竭和临床缓解，安全性良好。自体疗法疗效显著但个体化生产资源密集；异体疗法具有“现货”潜力，可规模化生产，通过多重基因编辑有效规避了GvHD和排斥风险。体内CAR工程代表了一种范式转变，它无需体外操作，可实现T细胞的体内直接重编程，虽然目前疗效短暂，但其作为可重复给药的“现货”策略，在简化流程、降低成本和提升可及性方面优势明显。未来的研究方向应集中于优化LNP制剂以延长CAR表达持久性、改进靶向策略以及探索与免疫调节方案的联合应用，以克服宿主免疫排斥等挑战，最终推动这一创新疗法在更广泛自身免疫疾病中的应用。