人工关节置换术后敷料相关变应性接触性皮炎：发病率、风险因素与临床管理策略

本刊推荐：为探究全髋/膝关节置换术(THA/TKA)后敷料相关变应性接触皮炎(DIACD)的临床特征，研究人员开展了一项涵盖23,396例患者的回顾性研究。结果显示DIACD总体发生率为0.3%，多见于网孔粘胶敷料(41%)和TKA患者(73.8%)，非吸烟者风险更高(p=0.005)。该研究为识别高危患者、优化敷料选择提供了循证依据。

当患者接受人工关节置换手术，期待通过手术重获关节功能时，术后伤口管理往往成为康复道路上的第一道关卡。现代外科技术虽然日益精进，但伤口愈合过程中仍存在诸多挑战，其中敷料相关的皮肤过敏反应正逐渐引起临床医生的重视。这种被称为敷料相关变应性接触性皮炎(Dressing-induced Allergic Contact Dermatitis, DIACD)的并发症，不仅会导致患者出现瘙痒、红斑等不适症状，还可能被误诊为手术部位感染，从而引发不必要的抗生素使用和医疗资源浪费。

尽管此前有研究报道DIACD在关节置换术后的发生率在0.5%到2.8%之间，但关于其确切发病率、风险因素以及临床特征的全面数据仍然有限。特别是在大规模患者群体中，DIACD的真实发生情况及其对患者康复的影响尚未得到充分探讨。为此，由Farouk Khury领衔的研究团队在《International Orthopaedics》上发表了一项大规模回顾性研究，旨在系统分析人工关节置换术后DIACD的流行病学特征和临床管理策略。

研究人员采用了严谨的回顾性队列研究方法，对2019年3月至2024年7月期间在一家大型学术医疗中心接受初次全髋关节置换术(THA)或全膝关节置换术(TKA)的23,396例患者进行了分析。研究通过检索电子病历系统中与“过敏”相关的国际疾病分类(ICD)编码，以及术后30天内抗组胺药或皮质类固醇药物的使用记录，来识别可能的DIACD病例。为确保诊断准确性，研究还纳入了家庭护理记录和随访资料中关于局部皮疹、瘙痒等典型接触性皮炎表现的详细描述。

纳入标准包括年龄超过18岁、因原发性或继发性骨关节炎、股骨头坏死或股骨颈骨折不愈合而接受THA或TKA的患者，且必须具备完整的手术报告和随访数据。排除标准则包括既往有软组织、骨骼或关节感染史、同一手术部位有既往手术史（包括翻修手术）、曾接受免疫抑制剂治疗，或缺乏所用敷料类型信息的患者。

研究团队收集了丰富的数据资料，包括患者人口统计学特征（性别、年龄、体重指数(BMI)、种族、吸烟状况、美国麻醉医师协会(ASA)评分）、手术类型（THA或TKA）、过敏史、手术史以及所使用的伤口敷料类型。敷料被分为四类：网孔粘胶敷料(Dermabond Prineo®)、简单敷料（纱布/吸收垫配合手术胶带）、水纤维敷料(Aquacel®)和负压伤口治疗(PICO™或Prevena™)。所有敷料均按照制造商的标准协议在手术室中由手术团队应用。

统计分析方面，研究人员使用卡方检验比较分类变量，学生t检验比较连续变量。由于DIACD事件数量较少(n=61)，未进行多变量分析。对于显著发现，还计算了效应量(ES)，包括Cohen's d（连续变量）和Cramer's V（分类变量）。显著性水平设定为p<0.05。

患者基线特征

在23,396例接受调查的患者中，61例(0.3%)被确认为DIACD，平均年龄为67.5岁（范围34-93岁）。DIACD组中女性比例较高(67.2%)，但与非DIACD组(62.1%)相比无显著差异(p=0.340)。两组在平均年龄(67.5 vs 66.3岁, p=0.270)和BMI(31.2 vs 31.3 kg/m², p=0.980)方面也无显著差异。

然而，DIACD患者中有更高比例的非吸烟者(75.4% vs 58.4%, p=0.005)，且接受TKA而非THA的比例更高(73.8% vs 58.3%, p=0.040)。DIACD组中ASA评分为III级的患者比例也显著更高(45.9% vs 35.8%, p=0.030)。尽管这些差异具有统计学意义，但效应量均较小（Cramer's V值分别为0.019、0.016和0.015），表明其临床意义可能有限。

既往暴露史

在过敏史方面，41%的DIACD患者(n=25)有术前过敏史（不包括季节性过敏），其中对抗生素过敏占56%，食物过敏占16%，乳胶过敏占16%，其他药物过敏占12%。

特别值得注意的是，39.3%的DIACD患者(n=24)有既往关节置换史，且其中近一半(45.8%)在之前手术中接触过相同类型的敷料。在这部分患者中，之前接触的敷料主要是2-辛基氰基丙烯酸酯或网孔粘胶敷料(72.7%)，其次是简单敷料(18.2%)和负压伤口治疗(9.1%)。令人困惑的是，这些患者在之前手术中均未报告任何过敏反应。

此外，79.2%的有既往手术史的患者在之前手术中使用过液体皮肤粘合剂，配合简单敷料(47.4%)、网孔粘胶敷料(42.1%)、水纤维敷料(5.3%)和负压伤口治疗(5.3%)使用。这一发现提示DIACD的发生可能涉及复杂的致敏过程，而非简单的重复接触。

DIACD临床特征

研究显示，网孔粘胶敷料是最常引起DIACD的类型(41%)，其次是简单敷料(27.9%)、水纤维敷料(18%)和负压伤口治疗(13.1%)。此外，41%的DIACD病例中还使用了液体皮肤粘合剂(2-辛基氰基丙烯酸酯)进行皮肤闭合，其中与网孔粘胶敷料联用占48%，与简单敷料联用占20%，与水纤维敷料联用占16%，与负压伤口治疗联用占16%。

临床表现方面，DIACD最常见为红斑/湿疹(85.2%)和发红(83.6%)，其次是瘙痒(57.4%)、丘疹(16.4%)、肿胀(13.1%)、水疱(6.5%)和荨麻疹样皮疹(4.9%)。未报告严重全身性过敏反应病例。

DIACD的平均诊断时间为术后12.2±7.3天，90.1%的病例在术后30天内确诊。大多数病例(60%)在术后14天内诊断，23.6%在7天内诊断，14.5%在3天内诊断，7.2%在手术当天诊断。36.4%的诊断发生在术后第一至第二周之间，符合延迟型IV型超敏反应的时间特征。

治疗与结局

55.7%的DIACD患者接受了药物治疗，其中抗组胺药占70.5%，口服皮质类固醇占61.7%，抗组胺药和口服/局部皮质类固醇联合治疗占38.2%。从开始治疗到临床症状完全缓解的平均时间为7.4±4.1天。

具体用药方面，第一代抗组胺药（苯海拉明和羟嗪）最常用，分别占94.1%和58.8%。皮质类固醇中，甲基泼尼松龙(44.1%)和泼尼松(17.7%)是主要选择。所有DIACD患者均移除了致敏敷料，且无一例接受抗生素治疗。

90天内，16.4%的DIACD患者有急诊就诊记录，其中60%与过敏反应直接相关。这些急诊就诊患者中，一半接受了口服皮质类固醇治疗（剂量4-20mg），另一半接受了抗组胺药治疗。研究期间未记录到因DIACD导致的再入院、再次手术或翻修手术病例。

本研究通过大规模数据分析证实，人工关节置换术后DIACD的总体发生率较低(0.3%)，但其临床管理挑战不容忽视。研究结果支持DIACD主要是一种延迟型IV型超敏反应，典型表现为术后两周左右出现皮肤症状，与致敏阶段和激发阶段的免疫学机制相符。

网孔粘胶敷料被确定为最主要的致敏原，这可能与其含有的丙烯酸树脂单体有关，这些成分在美甲产品、牙科材料和印刷油墨中也很常见，增加了患者术前致敏的可能性。特别值得注意的是，相当比例的有既往手术史的患者在再次接触相同敷料时发生了DIACD，尽管之前并未出现反应，这提示致敏过程可能受到免疫状态变化、过敏原浓度差异或其他尚未明确因素的影响。

TKA患者比THA患者更易发生DIACD的发现，可能与膝关节部位皮肤更薄、更敏感，且术后关节活动导致敷料摩擦增加有关。这也与美国食品药品监督管理局(FDA)关于避免在高摩擦区域使用此类敷料的建议一致。

非吸烟者风险更高的发现，可能与尼古丁的免疫抑制效应有关。研究表明，尼古丁可抑制嗜酸性粒细胞迁移和Th2相关细胞因子的产生，从而减弱过敏炎症反应。这一发现虽然效应量较小，但为理解DIACD的免疫学机制提供了有趣视角。

所有DIACD病例均通过抗组胺药和/或皮质类固醇成功治疗，且无一例发展为感染，这强调了在临床实践中区分DIACD与手术部位感染的重要性。避免不必要的抗生素使用不仅符合抗菌药物管理原则，也能减少药物相关不良反应和耐药性风险。

研究的局限性包括其回顾性设计可能遗漏自我治疗或未正式诊断的病例，以及无法详细分析敷料品牌和成分差异对致敏过程的影响。此外，由于DIACD病例数较少，统计检验力有限，可能无法检测到更细微的关联。

总体而言，这项研究为人工关节置换术后DIAC的预防和管理提供了重要见解。对高危患者（如有过敏史、TKA、非吸烟者）进行术前评估，考虑替代敷料选择，以及及时识别和适当治疗DIACD，对于优化患者手术体验和康复效果具有重要意义。未来研究可进一步探讨特定敷料成分的致敏性，以及术前斑贴测试在高风险患者中的应用价值。