后直肌鞘应当被保留

时间：2025年12月23日

来源：Hernia

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微创腹壁疝修补技术中后壁rectus sheath闭合状态与腹部膨隆相关性的临床分析。

亲爱的编辑：

近年来，已经开发出几种用于修复腹肌后疝的微创技术，包括MILOS、EMILOS、eTEP、VTEP和TARUP等手术方法。这些手术都需要切开白线（linea alba）的深层部分，以便将疝网放置在腹肌后平面。由此在腹直肌后鞘（posterior rectus sheath）上形成的内侧缺损可能需要进行闭合，也可能不需要闭合。如果在张力下进行闭合，可能会导致缝合线断裂，进而引发腹膜内疝（intraparietal hernia），可能引起肠梗阻，需要再次手术。为了降低这种风险，一些作者提出了释放腹直肌后鞘的切口方法，例如腹横肌释放术（transversus abdominis release，简称TAR）及其变体。然而，有多篇文献报告指出，在内侧间隙未闭合或进行了释放切口的情况下，术后可能会出现腹壁膨出或肿胀现象 [1,2,3]。

Daes等人最近使用Ellipse 9工具，并结合30名接受eTEP手术患者的CT扫描数据，提供了这一现象的客观证据。在5例患者中观察到了腹壁膨出 [4]。研究者认为其机制可能是多方面的，包括体力活动减少以及可能的神经血管束损伤导致腹直肌萎缩。

我们认为，这种腹壁膨出实际上是由于腹直肌后鞘与腹横肌腱膜（transversus aponeurosis）形成的“内部结构”不连续所导致的。以下观察结果和临床案例支持这一假设。

图1展示了一名接受VTEP手术治疗脐疝的患者，手术过程中未闭合腹直肌后鞘。脐上腹壁的均匀膨胀以及中线沟的消失是“腹壁肿胀”的典型特征。

从多个角度来看，神经血管损伤的可能性较低。

首先，腹壁膨出是对称的，这需要所有脐上神经同时受损，而这种情况极不可能发生。

其次，膨出严格局限于腰部以上区域，脐部处有一条明显的分界线（长箭头所示）。如果腹直肌因去神经化而松弛，那么膨出应该会延伸到脐部以下。

第三，腹壁肿胀区域正好对应于松弛的腹直肌后鞘（短箭头所示）。

图2展示了一名患者的情况，该患者为修复左侧腰疝而切开了腹直肌后鞘的左侧部分，以便通过完全腹膜外途径进行人工修复。腹壁膨出仅发生在手术切口一侧。尽管患者肥胖，腹直肌和中线沟仍然可见，这表明腹直肌本身并未受到损伤。神经血管束受损的可能性也很小，因为手术切口范围有限，未涉及半月线（linea semilunaris），且距离神经血管结构较远。

从功能角度来看，保留腹直肌后鞘也是合理的。白线是腹壁的中央支撑结构，使八块腹肌能够协同工作，形成一个统一的肌肉单元。任何结构上的破坏都可能影响肌肉的协调功能。

腹直肌腱膜系统为腹壁提供了被动和主动的支撑作用。该系统的损伤会改变其解剖结构，进而影响其功能完整性。腹横肌对呼吸功能以及行走、跑步、举重或弯腰等动态动作中的腰骨盆稳定性具有重要作用。由于腹横肌腱膜能够传递肌肉力量，因此腹直肌后鞘的任何缺损或未闭合的间隙——无论是由于手术操作还是其他原因造成的——都可能影响其功能。

在一项针对177例中小型腹疝的连续研究中，所有患者均采用了保留腹直肌后鞘的手术方法，尽管进行了系统的术后评估，但未发现任何腹壁膨出的情况 [5。

虽然对于较大的原发性疝或切口疝，释放切口（尤其是TAR手术）是必要的，但我们认为对于中小型疝（这是普通外科手术中最常见的情况）来说，这种做法过于复杂。

总之，对于中小型腹疝，应优先考虑保留腹直肌后鞘。避免切开白线和腹直肌后鞘深层部分的手术方法更为理想，因为它们能够保持腹壁的解剖和功能完整性。