北美大陆正笼罩在一场严峻的公共卫生危机之下——用药过量导致的死亡事件持续攀升。这场危机的根源在于非法药物市场的剧变，芬太尼（fentanyl）及其类似物，以及苯二氮卓类药物和赛拉嗪（xylazine）等非阿片类掺杂物，使得毒品供应变得极不稳定且毒性大增。根据加拿大官方数据，从2016年初到2024年9月，该国记录的与阿片类药物相关的死亡病例已超过5万例。与此同时，在社区层面，无数非致命性的用药过量事件通过纳洛酮（naloxone）等途径被逆转，其真实数量难以精确统计。面对这一严峻挑战，多层级的公共卫生策略被部署，包括用药过量教育、纳洛酮分发、阿片类药物激动剂治疗（Opioid Agonist Treatment, OAT）以及扩大减害（Harm Reduction）服务的可及性。
在此背景下，更安全阿片供应（Safer Opioid Supply, SOS）项目，也称为处方替代项目，作为一种创新的减害干预措施被引入。其核心目标是为面临高用药过量死亡风险的个体提供处方类阿片类药物（通常是每日配发的即时释放氢吗啡酮片剂，并可能搭配缓释口服吗啡或美沙酮等长效阿片类药物），以减少他们对有毒非法药物供应的依赖，从而降低用药过量风险。与强调戒断的某些治疗模式不同，SOS项目采取明确的减害策略，不要求参与者以戒断药物使用作为项目目标。它也不同于传统的OAT，因为它扩展了可用药物的选择（例如在安大略省使用氢吗啡酮片剂，在不列颠哥伦比亚省使用羟考酮和芬太尼制剂），并允许参与者将部分更安全供应药物带回家中自行服用。在安大略省，许多SOS项目被整合到初级保健和社区健康环境中，同时为参与者提供包括医疗和社会服务在内的全方位支持。
尽管已有一些基于行政健康数据的研究表明SOS项目与用药过量死亡率和全因死亡率的降低相关，但这些数据通常只捕捉到导致就医或死亡的用药过量事件，可能低估了SOS的真实效果，因为许多用药过量事件在社区环境中通过纳洛酮逆转而未被记录。因此，利用自我报告的调查数据来评估SOS项目对非致命性用药过量的影响显得尤为重要。本研究旨在通过分析加拿大安大略省西南部基奇纳-滑铁卢地区一个SOS项目参与者的数据，考察项目入组后6个月内非致命性用药过量的患病率和发生率的变化。相关研究成果发表在《International Journal of Drug Policy》上。
为了评估SOS项目的效果，研究人员开展了一项前后观察性队列研究。数据来源于桑根健康中心（Sanguen Health Centre）——一个主要服务于丙型肝炎病毒（HCV）感染者或风险人群的非营利性社区医疗机构的内部项目监测和质量改进活动。该SOS项目于2021年启动，采用低门槛、以人为本的护理模式，并获得了加拿大卫生部物质使用与成瘾项目（Substance Use and Addictions Program, SUAP）的有限期联邦试点资金支持。研究团队分析了在2021年7月至2023年10月期间入组该SOS项目并至少获得一次更安全供应药物处方的客户数据。项目工作人员在客户入组时（基线）和入组6个月后（随访）分别进行了问卷调查。主要结局指标是过去6个月内的用药过量患病率，通过询问“您在过去的6个月内是否发生过用药过量？”（是/否）来定义，并对回答“是”的参与者进一步询问用药过量的次数。数据分析采用了McNemar检验比较基线期和随访期用药过量患病率的变化，使用广义估计方程（Generalized Estimating Equation, GEE）逻辑回归模型计算调整后的比值比（Adjusted Odds Ratio, aOR），并控制了包括无家可归、住院、每日芬太尼使用和监禁在内的潜在混杂因素。此外，还计算了用药过量的发病率（Incidence Rate）和发病率比（Incidence Rate Ratio, IRR）。
研究结果
参与者特征
在基线期，共有162名参与者入组，其中100名（62%）在入组6个月后完成了随访调查。基线特征比较显示，完成随访和失访的参与者在人口学特征、物质使用状况、社会逆境和健康状况等方面均无显著差异，表明失访带来的偏倚风险较低。完成随访的参与者中，55%年龄在45岁以下，77%自我认同为白人，36%为女性。基线时，该人群表现出高度的结构性脆弱性：73%在过去6个月内经历过至少一晚的无家可归，31%曾住院至少一晚，15%曾被监禁，35%曾与警察接触或被逮捕。此外，94%的参与者报告难以支付基本生活需求，62%存在食物不安全问题。仅有24%和21%的参与者分别认为自己的整体身体健康和心理健康状况良好。
用药过量患病率和发病率的变化
分析结果显示，参与SOS项目后，非致命性用药过量的患病率出现了显著下降。基线时，过去6个月内的用药过量患病率为60%（95%置信区间CI: 50–69），而在6个月随访时，这一比例降至15%（95% CI: 9–23），差异具有高度统计学意义（p < 0.001）。从发病率来看，基线期共报告了291次用药过量事件，发病率为每100人月48.5次（95% CI: 42.9–54.1）；随访期用药过量事件降至20次，发病率相应降至每100人月3.3次（95% CI: 1.9–4.8），降幅显著（p < 0.001）。这种患病率的显著下降在按年龄、性别、种族、无家可归状况、住院史、每日芬太尼使用、警察接触史、食物获取困难、为支付毒品而进行的犯罪活动以及自评身心健康状况等大多数变量分层的亚组中均保持一致。
随访期发生用药过量的相关因素
在随访期间，研究人员比较了发生用药过量和未发生用药过量的参与者特征。结果显示，除了近期监禁史外，其他变量在两组间均无显著差异。具体而言，在随访期发生用药过量的参与者中，有监禁史的比例（27%）显著高于未发生用药过量的参与者（7%）（p = 0.042）。这表明，即使在参与SOS项目期间，近期有监禁经历的个体仍然面临更高的用药过量风险。
SOS项目参与与用药过量风险降低的关联
广义估计方程逻辑回归分析进一步量化了SOS项目参与与用药过量风险降低的关联。在未调整其他因素的模型中，与基线期相比，随访期发生用药过量的粗比值比（Odds Ratio, OR）为0.15（95% CI: 0.07–0.32）。在调整了无家可归、住院、每日芬太尼使用和监禁等混杂因素后，调整后的比值比（aOR）为0.17（95% CI: 0.08–0.38）。这意味着，参与SOS项目6个月后，参与者发生用药过量的 odds（比值）降低了83%，关联具有高度统计学意义（p < 0.001）。为了评估因失访可能造成的偏倚，研究人员进行了敏感性分析。即使在最保守的假设下（即假设所有失访者在随访期仍保持其基线时的用药过量率），SOS项目的保护效应依然存在（aOR 0.55; 95% CI: 0.40–0.75），表明研究结果具有稳健性。
研究结论与讨论
本研究通过对加拿大安大略省西南部一个SOS项目的前后观察性队列分析，提供了强有力的证据，表明参与SOS项目与参与者非致命性用药过量风险的显著降低密切相关。83%的用药过量 odds 降低幅度以及发病率从每100人月48.5次急剧下降至3.3次，这与之前在不列颠哥伦比亚省和安大略省利用行政健康数据进行的准实验研究结果一致，那些研究也发现SOS处方与阿片类药物毒性和用药过量死亡率的降低相关。
本研究成功招募了一个面临极端结构性脆弱的群体，他们在基线时表现出高比例的注射吸毒和无家可归率，以及普遍存在的经济困难。在这样的高危人群中观察到用药过量风险的显著降低，凸显了将SOS与初级保健和全方位支持相结合的低门槛模式，即使对于拥有最复杂健康和社会需求的个体，也能有效减轻用药过量风险。结合其他研究发现，SOS项目似乎正在吸引并帮助那些尽管有过往治疗经历（例如，安大略省一项人口水平研究显示，87.4%的SOS接受者在过去一年内曾接受过OAT）但仍面临高风险的人群。这表明SOS可以作为现有OAT选项的一个补充性替代方案。
然而，研究发现近期有监禁史的参与者在随访期间用药过量风险更高，这一点需要特别关注。这可能反映了监禁期间及释放后护理连续性遭受的严重破坏。先前研究已表明，从监狱释放后立即面临用药过量风险升高，部分原因可能是在监禁期间阿片类药物激动剂治疗或SOS药物供应中断，导致耐受性丧失。本研究结果暗示SOS接受者可能面临类似OAT接受者的护理连续性问题，这揭示了刑事司法系统与物质使用交叉所带来的额外健康障碍，并强调了实施强有力的出院计划、确保个体在释放后能立即重新获得社区护理的紧迫性。
研究也存在一些局限性，包括较高的失访率（38%）、依赖自我报告数据可能存在的回忆偏倚或社会期望偏倚、缺乏同期对照组使得无法完全排除时间趋势的影响，以及研究在单个项目中进行可能限制结果的普适性。尽管如此，敏感性分析支持了结果的稳健性，且安大略省的监测数据显示在研究期间整体用药过量率并未下降，这加强了观察到的效果归因于干预本身的可能性。此外，研究在COVID-19大流行期间进行，医疗服务可能受到干扰，这反而可能使研究结果趋于保守。
综上所述，这项研究为SOS项目在减少非致命性用药过量方面的有效性提供了重要证据。研究结果表明，将更安全阿片供应纳入综合性减害和服务策略，对于应对持续的阿片类药物过量危机具有重要的公共卫生意义。特别是在吸引和帮助那些传统治疗模式可能无法有效覆盖的高度脆弱人群方面，SOS项目展现出其独特价值。未来的研究和政策应关注如何优化项目模式，确保护理连续性（尤其对于与司法系统有接触的个体），并推动SOS项目在更广泛的环境中实施和评估。
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