引言：提升中心静脉导管置入安全性的关键一步
中心静脉导管（Central Venous Catheter, CVC）置入是儿科重症监护室（Pediatric Intensive Care Unit, PICU）中最常见的干预措施之一，其适应症广泛，从支持有效的液体复苏和药物输注，到允许有创血流动力学监测和体外治疗。尽管是挽救生命的手段，但CVC置入也可能导致显著的并发症，如意外动脉扩张，甚至死亡。
超声引导下的CVC置入已被证实能显著降低相关并发症。具体而言，与使用外部体表标志技术相比，超声引导下的CVC置管具有更高的成功率和更低的置入相关不良事件发生率。美国麻醉医师协会和医院医学学会均建议在血管扩张前，通过超声可视化和确认CVC导丝的位置，这为CVC置入提供了额外的安全保障。
在辛辛那提儿童医院医疗中心（Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, CCHMC）的PICU，使用床旁超声（Point-of-Care Ultrasound）进行CVC置入是标准护理。然而，在血管扩张前确认其使用或记录正确导丝位置的标准流程并不存在。本研究描述了一项质量改进（Quality Improvement, QI）项目，旨在实现一个具体的、可衡量的、可实现的、相关的、基于时间的（Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-based, SMART）目标：在2023年7月1日至2025年3月31日期间，将PICU内颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉CVC置入过程中，在血管扩张前捕获并记录正确导丝位置（横断面和纵断面两个平面）的超声图像完成率从0%提高到90%。
方法：多学科协作与迭代改进
研究背景与设计
本研究在CCHMC的一个单中心、城市四级护理PICU中进行。该PICU是一个封闭的、拥有48张床位的非心脏内科-外科病房，每年收治超过2500名患者。提供者团队包括15-18名儿科重症监护专科培训医师和20名获得委员会认证的儿科重症监护医师，以及17名高级执业注册护士和轮转的儿科住院医师。研究团队由儿科重症监护专科培训医师、儿科重症监护主治医师、儿科麻醉主治医师和放射学信息技术专家组成，采用多学科方法。
研究团队制定了关键驱动图，描绘了目标、关键驱动因素（PICU操作医师的认同、多学科参与、信息技术工作流程标准化）和干预措施。研究采用医疗改进研究所的医疗改进模型，进行了多轮计划-实施-研究-行动（Plan-Do-Study-Act, PDSA）循环。
PDSA循环与干预措施
• PDSA循环1：制定并传播图像捕获工作流程
研究团队与放射学信息学团队密切合作，开发了操作医师工作流程。该流程始于在患者电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）中通过数字成像和通信（Digital Imaging and Communications in Medicine, DICOM）下达订单，为未来捕获的图像创建记录。操作医师在超声机上访问该记录，捕获图像并上传至EHR，最后在完成CVC置入后签署DICOM订单。2023年7月1日，团队通过电子邮件向PICU专科培训医师和主治医师分享了这份12页的工作流程文档，并在当月的一次大型教学会议上进行了回顾。
• PDSA循环2：将图像捕获纳入中心静脉置管观察指南
中心静脉置管观察指南（Central Line Observation Guide, CLOG）是CCHMC PICU内用于每次CVC置入的纸质工具，旨在密切监测导丝在整个过程中的位置。研究团队修订了CLOG，在术中任务中增加了“在两个平面捕获导丝图像”的关键步骤，在术后暂停中增加了“提供者/操作医师完成快速响应（Quick Response, QR）调查”，并附上了一个链接到安全电子调查的QR码，以捕获超声图像捕获的障碍以及完成手术所花费的定性时间。修订后的CLOG于2023年8月推出。
• PDSA循环3：加强图像捕获工作流程和修订版CLOG的教育
从2023年9月开始，研究团队每两周向PICU专科培训医师发送关于图像捕获工作流程的提醒，并从2024年4月开始每季度向整个科室发送提醒，同时分享迄今为止在实现研究目标方面的进展。2024年3月，团队通过电子邮件提供了关于修订版CLOG的加强教育，并开始对已完成的CLOG进行审计。2024年7月，团队将使用图像捕获工作流程的模拟练习纳入了新专科培训医师入职训练营，随后纳入了第一年专科培训医师的季度程序培训课程。
• PDSA循环4：完善图像捕获工作流程指南
在工作流程描述经过迭代完善后，最初的12页指南被精简并简化为最终的一页指南，该指南被塑封并贴在超声机上，取代了原始版本，并于2024年5月通过电子邮件分发给所有操作医师。
• PDSA循环5：图像捕获工作流程故障排除指南
在整个研究期间，来自反馈调查和与操作医师一对一访谈的数据为故障模式与影响分析（Failure Modes and Effects Analysis, FMEA）和帕累托图提供了信息。技术问题是导致失败的最大因素，具体挑战包括（1）在超声工作列表中查找患者，（2）在EHR中打开DICOM订单之前捕获图像，以及（3）在将图像发送到EHR之前签署DICOM订单。为了应对这些故障模式，团队成员开发、塑封并附上了故障排除指南，并于2024年8月通过电子邮件发送给所有操作医师。
• PDSA循环6：帕累托图和访谈信息可视化辅助工具
操作医师忘记工作流程中的关键步骤是另一个障碍。具体来说，最常被遗忘的步骤是（1）在开始CVC置入前打开并保存DICOM订单，以及（2）捕获图像后签署DICOM订单。为了支持操作医师，设计了一个视觉辅助工具，并贴在超声机上，提醒这些关键步骤。
数据收集与分析
研究团队使用机构的临床登记处接收每月完成的手术报告。团队成员手动交叉引用这些数据与患者图表，以确认超声图像是否成功捕获并上传到患者的EHR中。团队每两周审查一次CLOG，以确保“在两个平面捕获导丝图像”和“提供者/操作医师完成QR调查”两个复选框都被标记。研究人员每月通过REDCap（一个安全的电子数据库）审查基于QR码的术后调查结果。他们收集了每次CVC置入的信息，包括患者的病历号、手术日期、血管位置、EHR中的超声图像上传状态，以及感知到的患者护理延迟的平衡指标。
研究人员定期分析每个干预措施的PDSA循环结果和研究指标。结果用于创建控制图，特别是P图，以跟踪成功图像捕获和记录的结果指标，以及成功放置DICOM订单的过程指标的进展。使用描述性统计来描述CVC置入的数量和类型、完成的反馈调查数量、完成的新CLOG步骤数量，以及因该流程导致护理延迟的平衡指标。
结果：工作流程依从性显著改善
在2023年7月1日至2025年3月31日期间，CCHMC PICU提供者进行了270例符合纳入标准的CVC置入。在纳入的270例CVC置入中，共有117例（44%）与超声图像成功上传到EHR相关，194例（74%）与成功放置DICOM订单相关。成功超声图像捕获和DICOM订单放置的平均完成率分别提高到58%和83%。
操作医师为92例（34%）CVC置入完成了反馈调查。共有3例（占完成调查的4%，占CVC置入的1%）调查回复报告新流程“花费了太多时间”。其中一例回复因同时认可其他因素（管路重新定位、需要多次X光片）而混淆，这些因素增加了手术时间。自2024年3月启动CLOG审计以来，团队成员审计了130份CLOG，其中83份（64%）标记为“在两个平面捕获导丝图像”，只有18份（14%）标记为“提供者/操作医师完成QR调查”。
讨论：持续改进与未来方向
在这项单中心质量改进研究中，研究团队开发并实施了一套新颖的工作流程，以提高PICU操作医师在CVC置入过程中超声图像捕获率。研究期结束时，研究目标尚未实现。图像捕获率最高达到64%，平均为58%。然而，研究人员观察到成功放置DICOM订单的过程指标显著改善，该指标最高达到100%，平均为83%。最后，研究报道了非常低的平衡指标率，即因该新流程导致的患者护理延迟。
研究团队在整个研究期间实施了多项与已确定的关键驱动因素相关的干预措施。在最初的工
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