研究背景
在医疗场景中，外科医生在照护患者及其家属、支持多学科团队成员和实习生方面发挥着愈发关键的作用。然而，照护临终患者以及面对患者的死亡、家属的悲痛等情况，会给外科医生带来情绪、心理和存在意义上的困扰。这种困扰不仅关乎外科医生自身的身心健康，还对患者安全、医疗服务质量、患者治疗效果、家属就医体验等方面产生影响。例如，“每位外科医生心中都有一座小小的墓地，他们不时前往那里祈祷 —— 那是一个充满痛苦和遗憾的地方，他们必须在那里寻找自己失败的原因”，这生动地体现了外科医生在面对患者死亡时内心承受的压力。因此，开展一项系统范围综述（SSR），探究照护临终患者和患者死亡对外科医生的影响，进而为支持和评估外科医生提供指导，显得尤为必要。
研究采用人格环理论（Ring Theory of Personhood，RToP）作为理论框架。该理论认为，临床经验、能力提升、认知深化、自我意识增强、个性化反馈和引导反思等因素（统称 “nous”）会影响外科医生的信念、原则、规范、习俗和价值观（统称 “信念系统”） ，而信念系统的改变又会对外科医生的身份认同和人格产生作用。RToP 将信念系统分为先天（Innate）、个人（Individual）、关系（Relational）和社会（Societal）四个层面，分别对应不同的信念来源和影响因素。
研究方法
研究运用系统循证方法（SEBA）指导 SSR，该方法符合 PRISMA-ScR 指南。SEBA 方法包含六个阶段，每个阶段都有明确的任务和目标，并持续与医学图书馆员、当地教育专家和临床医生（包括资深外科医生）组成的专家团队进行合作与咨询，以提高研究的可靠性和可重复性。
- 确定研究问题和纳入标准：主要研究问题为 “照护临终患者和患者死亡对外科医生有哪些已知影响？”，并依据人群、比较和背景（Population, Comparison and Context，PCC）框架确定了纳入和排除标准。纳入对象为外科医生，排除非外科医生的医师、非医师人员、医学生等；研究内容聚焦于接触死亡和临终对外科医生的影响；时间范围限定在 2000 年 1 月 1 日至 2024 年 9 月 2 日，且只纳入英文文章123。
- 文献检索：在 PubMed、Embase、Scopus、Google Scholar、ERIC 等数据库中检索符合时间范围的文章，并通过 “滚雪球” 的方式，即查阅已纳入文章的参考文献，来识别更多相关文章4。
- 文献筛选与提取：先由研究团队成员独立审查文章标题和摘要，通过 “协商共识验证” 的方式讨论并解决分歧，确定初步纳入的文章。之后对这些文章的全文进行审查，再次筛选，最终确定纳入的文章，并对其进行质量评估。在讨论过程中，为减少偏差，每个研究团队成员的意见都被赋予同等权重，若无法达成一致，则咨询专家团队56。
- 数据分析：采用拆分方法，由两个独立团队分别运用不同的分析方法对数据进行分析。一个团队使用 Braun 和 Clarke 的主题分析法，从文章的表面含义提取代码，归纳出语义主题；另一个团队运用 Hsieh 和 Shannon 的定向内容分析法，使用预先确定的代码进行分析。通过 “协商共识验证” 达成对每篇文章关键主题和类别的共识7。
- 整合分析结果：从拼图视角出发，将两个团队分析得到的主题和类别进行整合，找出重叠部分，形成更广泛的主题和类别。然后通过漏斗过程，将这些主题和类别与纳入文章的列表摘要进行比较，确保能够准确代表数据，进而形成总体领域89。
- 评估非研究型文献的影响：对非同行评审或非证据基础的文献进行分析，将其主题与基于研究的同行评审数据的主题进行比较，以确定研究数据不会因纳入这些文献而产生偏差10。
- AI 辅助分析：借助 ChatGPT 和 Notebook LM 来识别额外文章、总结和评估纳入文章的内容，以提高研究的可重复性、可信度和可靠性。不过，研究团队将 AI 的作用限制为辅助和核查，而非完全替代团队工作1112。
研究结果
研究共检索到 8904 篇文章，去除重复后得到 6966 篇非重复文章。经过标题、摘要和全文的层层筛选，最终纳入 26 篇文章进行分析。AI 工具 Notebook LM 识别出的主题为 “对人格的影响” 和 “影响”；ChatGPT 识别出的主题为 “当前影响死亡和临终的理论” 和 “总体影响死亡和临终的理论”。研究和专家团队审查后发现，AI 模型识别的主题与研究团队的主要观点一致，并确定了两个关键领域：对人格的影响和诱发因素131415。
- 对人格的影响
- 先天层面：部分外科医生在目睹患者死亡后，会直面自己对死亡的恐惧和无助感。同时，患者死亡的各种情况，如是否预期、是否有尊严、是否符合患者意愿，以及家属的准备和支持情况、医患关系等，都可能促使外科医生进行自我反思，重新审视自己的精神信仰和态度16。
- 个人层面：18 篇文章讨论了对个人层面的影响。这一层面的影响受外科医生的背景人格特质、自我意识、心理和情感状态等因素影响。尽管部分观点认为死亡相关的 “工作” 逐渐从外科医生转移到其他医护人员身上，但实际上外科医生很难做到完全情感超脱。患者死亡可能产生即时影响，如导致急性应激反应，包括睡眠障碍、更容易倦怠、焦虑和抑郁水平升高，甚至出现创伤后应激障碍；也可能产生延迟影响，影响个人幸福感、职业韧性、自信心、自尊心等，严重时还可能导致一些外科医生采取不健康的应对方式，如滥用药物，极端情况下甚至会产生自我伤害或自杀的念头171819。
- 关系层面：有 4 篇文章报告了对关系层面的影响。外科医生可能会因患者死亡的经历而出现人际关系和婚姻方面的困难，甚至离婚。例如，目睹儿科肿瘤患者的痛苦，可能会使外科医生更加关注自己孩子的幸福20。
- 社会层面：17 篇文章提到了对社会层面的影响。在职业生涯早期接触死亡和临终，本可成为关键的学习机会，但如果处理不当，可能会导致外科医生对工作失去兴趣、变得冷漠，损害职业标准和医疗护理标准，危及患者安全，破坏医患和医护关系。而这种情况的发生，很大程度上受到隐性课程的影响，同时缺乏正式教育和心理支持也加剧了这一问题21。
- 诱发因素
- 文化因素：外科文化要求医生在面对患者死亡等令人悲痛的情况时，收起个人情绪，保持冷静和情感克制。然而，这种文化在一些实践中被误解，将讨论感受视为软弱的表现。在手术被视为救命和提高生活质量的领域，死亡往往被视为手术失败，尤其是在意外或突然死亡的情况下，外科医生更容易产生遗憾和失败感22。
- 实践因素：外科实践环境对医生面对死亡和临终的体验有重要影响。缺乏姑息治疗培训和对患者死亡的准备，会增加外科医生面对患者死亡时的脆弱性。同时，不同外科亚专业接触死亡的频率不同，如骨科医生接触死亡较少，应对患者死亡的经验和能力相对不足；而参与高风险手术（如主动脉瘤手术）、治疗危重症患者和从事外科肿瘤学的医生，虽然面临更多死亡情况，但却缺乏有效的支持。此外，繁重的工作量、长时间的工作安排和不利的工作环境，会减少外科医生的自我反思，导致情感疏离和对经历的处理不当23。
- 结构因素：在人际和机构层面缺乏支持，会使外科医生在面对患者死亡的情感影响时更加脆弱。机构通常缺乏结构化或正式的支持系统，如情感或心理健康资源。发病率和死亡率会议往往过于强调患者死亡的临床方面，且氛围具有对抗性，缺乏心理安全感，不利于外科医生有效地分享经验和进行汇报2425。
讨论
本研究通过 SSR 和 SEBA 方法，深入探讨了患者死亡和照护临终患者对外科医生的累积影响。这些影响包括短期和长期的不良后果，如抑郁、倦怠、滥用药物等，还会损害患者和家属的就医体验、治疗效果、安全以及满意度。研究发现，长期接触死亡会导致外科医生情感疲劳和倦怠，尤其是那些缺乏韧性、应对能力差，且在将脆弱视为弱点的文化环境中，得不到全面和长期支持的外科医生。在外科实践中，个体面临的风险和责任更为重大，因此这些影响更加值得关注26。
研究还揭示了影响外科医生对患者死亡反应的多种因素，这些因素相互作用，形成了一个复杂的系统。外科医生的个人特征、心理情绪状态、韧性、反思能力和对经历的认知方式，都会影响他们的应对方式。同时，外科医生的 “nous”、获取支持的动机和能力，以及患者死亡的具体情况、医患和医护关系的性质、持续时间和环境等，也在其中发挥作用2728。
面对这些复杂情况，为更好地支持外科医生，应从外科医生及其人格、支持结构和实践文化三个方面着手。外科医生需要为在以患者为中心的多学科整体护理中承担更广泛的角色做好准备，因此在外科培训中，应将姑息治疗和临终关怀技能、团队管理和跨专业合作能力作为必备能力进行培养。通过正式的培训项目、工作坊和导师指导等方式，将全面、长期的结构化培训融入外科继续教育中，其中导师指导对于支持初级外科医生尤为重要。此外，实践文化也应不断发展，营造一个有利于反思的环境，将发病率和死亡率会议从指责文化转变为成长文化293031。
研究局限性
本研究存在一定的局限性。首先，研究中引用的文献主要来自美国和欧洲，这可能限制了研究结果在其他具有独特社会文化和实践因素地区的普遍性。其次，研究仅纳入了英文文章，可能会遗漏一些相关的非英文文章。尽管研究团队通过协商共识方法和专家团队参与努力减少偏差，但个体偏差仍可能存在。此外，在文献综述中使用 AI 尚属新颖，确保 AI 分析的准确性和减少机器偏差仍是挑战，虽然研究团队限制了 AI 的使用以减轻这一问题，但仍无法完全消除32。
研究结论
本 AI 辅助的 SEBA 系统范围综述突出了照护临终患者和面对患者死亡对外科医生自我认知、人格和身份的深刻影响。这些发现与关于死亡和临终对医生影响的文献证据相符，但仍需进一步研究，以全面阐明其对患者护理、安全以及外科医生身份演变的影响。未来研究应注重开展纵向评估，以指导支持措施和实践改进；构建有效的培训环境，包括营造良好的文化氛围和建立导师指导计划，贯穿外科医生的整个培训生涯3334。
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