揭秘糖尿病黄斑水肿治疗困境：基于 COM-B 模型探寻抗 VEGF 注射不及时的关键因素及突破之路

为解决中国糖尿病黄斑水肿（DME）患者抗 VEGF 注射不及时的问题，上海交通大学医学院附属上海总医院研究人员基于 COM-B 模型展开研究，明确了影响因素。此研究为制定干预策略提供依据，推荐科研读者阅读借鉴。

在眼科疾病的世界里，糖尿病黄斑水肿（DME）是一个不容忽视的 “捣蛋鬼”。它是糖尿病视网膜病变的一种表现，会严重损害患者的中央视力，影响患者的行动能力、独立性，降低生活质量。想象一下，原本清晰的世界变得模糊，连桌上的眼镜都看不清，墙壁也好像变得歪歪扭扭，这给患者的生活带来了极大的不便。

在过去的 15 年里，玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）成为了治疗 DME 的一线疗法。在临床试验中，患者每年平均接受 6 次注射，视力能提高 12 个字母。然而，现实却很残酷。在中国的临床实践中，患者每年平均仅接受 2.9 次注射，视力仅提高 1.1 个字母，这个数字远低于其他国家的平均水平 5 次。为什么会出现这么大的差距呢？原来，问题出在患者未能及时接受规定的玻璃体内抗 VEGF 注射，也没有按时进行随访。

更让人担忧的是，之前关于抗 VEGF 治疗依从性的研究主要集中在非中国人群，而且缺乏理论指导，对影响因素的探索也很有限，针对中国患者以及基于理论指导的影响因素分析的文献更是少之又少。这就好比在黑暗中摸索，却没有一盏明灯照亮前行的道路。为了找到影响中国患者及时接受玻璃体内抗 VEGF 治疗的因素，上海交通大学医学院附属上海总医院的研究人员进行了深入研究，并在《BMC Health Services Research》期刊上发表了题为 “Exploring the factors influencing the untimely receipt of intravitreal anti - vascular endothelial growth factor injections in patients with diabetic macular edema based on the capability, opportunity, and motivation - behavior (COM - B) model” 的论文 。通过这项研究，他们找到了影响患者及时治疗的各种因素，为后续的干预措施制定奠定了基础。

为了开展这项研究，研究人员采用了多种关键技术方法。他们进行了一项探索性的定性研究，以 COM - B 模型为指导，对患者进行半结构化访谈。在研究过程中，他们遵循了定性研究报告的统一标准（COREQ）。为了招募到合适的参与者，他们从七个省份采用便利抽样的方法选取患者。这些患者年龄都在 18 岁以上，被诊断患有 DME 且至少接受过一次抗 VEGF 治疗，并且能够用中文交流。研究人员根据访谈内容进行详细记录，之后运用 Colaizzi 方法对数据进行分析。

下面来看看研究都有哪些重要的结果。

心理能力对及时治疗的影响

• 缺乏相关知识：有些患者把视力下降的症状当成是自然衰老或者白内障的结果。比如，有的患者发现看不清桌上的眼镜，就以为是视力自然下降，去配了新眼镜；还有的患者看到墙壁有点歪，以为是自己累了或者有白内障，根本没往 DME 这方面想。还有些患者觉得控制血糖比抗 VEGF 治疗更重要，他们以为只要控制好血糖，眼部症状就能缓解，结果血糖控制住了，视力却更差了。
• 选择更方便的治疗方法：当医生向患者介绍玻璃体内抗 VEGF 注射治疗时，由于提供的信息有限，患者对这种治疗方法的疗效存在疑虑。所以，很多患者一开始会选择激光、眼药水或者口服药物这些看起来更简单、更容易获得的治疗方式。

社会机会对及时治疗的影响

• 未提及玻璃体内抗 VEGF 治疗：一些患者被诊断出 DME 后，医生只给他们开了眼药水、激光治疗或者口服药，根本没有提到玻璃体内抗 VEGF 注射这种治疗方法。这就导致患者根本不知道还有更好的治疗选择，只能错过最佳治疗时机。
• 有效的医患沟通：在医患沟通方面，存在着两种情况。一方面，很多患者因为担心医生没时间或者怕被拒绝，不敢向医生询问自己关心的问题。另一方面，如果遇到态度和蔼、容易沟通的医生，患者就会感觉很放松，更愿意交流。有效的医患沟通对于需要长期治疗的 DME 患者来说非常重要，它能让患者更安心地接受治疗。

身体机会对及时治疗的影响

• 抗 VEGF 药物供应不足：部分患者反映，在他们当地很难找到能提供抗 VEGF 治疗的医院，尤其是在一些郊区城市。这就使得他们不得不跑好几个医院，才能打上针，非常不方便。
• 治疗费用高昂：抗 VEGF 治疗需要多次注射，费用对很多患者来说是个沉重的负担。有的患者一听每次注射要 6000 元，还不能报销，直接就放弃了治疗；还有的患者因为经济条件不好，只能等经济状况改善了才来治疗，结果错过了最佳治疗时期。

反思性动机对及时治疗的影响

• 对疗效缺乏信心：医生建议患者尝试玻璃体内抗 VEGF 注射治疗，但治疗效果并不确定。有些患者打了一针后，发现视力并没有改善，就对这种治疗方法失去了信心。
• 期望未得到满足：患者花费了大量的时间、金钱和精力去治疗，却发现视力并没有像自己期望的那样提高，或者没有其他患者效果好，这让他们觉得治疗没有效果，从而影响了后续的治疗。

自动性动机对及时治疗的影响

• 害怕注射：很多患者对往眼睛里打针这件事非常害怕，一想到就紧张。有些患者因为害怕，一开始会选择保守治疗，比如用眼药水或者口服药，实在没办法了才选择抗 VEGF 注射治疗。
• 害怕失明：不过，也有患者因为害怕失明，在医生诊断后，虽然担心注射风险，但还是立刻选择了抗 VEGF 注射治疗，希望能保住视力。

通过这项研究，研究人员得出结论：运用 COM - B 模型，明确了影响中国 DME 患者及时接受玻璃体内抗 VEGF 治疗的多种因素。像缺乏知识、对疗效缺乏信心、期望未得到满足等因素会对治疗产生不利影响，而有效的医患沟通则有助于治疗的进行。同时，也要重视患者对治疗的恐惧心理，它对治疗结果有着重要影响。

这项研究有着重要的意义。它全面地揭示了影响患者及时治疗的因素，就像为医生和研究人员打开了一扇了解患者治疗困境的窗户。通过这些发现，医生可以针对患者缺乏知识的问题，加强疾病和治疗相关知识的科普，让患者更好地了解 DME 和抗 VEGF 治疗的重要性。对于担心疗效的患者，医生可以更详细地解释治疗过程和可能出现的效果差异，增强患者的信心。在医患沟通方面，医生可以更加注重沟通技巧，让患者感受到关心和尊重，提高患者的治疗依从性。此外，研究结果也为后续制定更有效的干预措施提供了坚实的基础，有望改善 DME 患者的治疗现状，让他们能更好地控制病情，提高生活质量。虽然研究还存在一些局限性，比如没有考虑疾病持续时间、其他治疗方式以及性别差异等因素，样本量也有限，但这并不影响它为未来的研究和临床实践指明方向，就像在黑暗中点亮了一盏希望的灯，照亮了后续研究和治疗的道路。