综述：中国成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断和非机械通气治疗指南（2023）

这篇综述聚焦成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS），系统阐述其诊断标准更新，如依据 SpO2/FiO2划分病情。详细探讨多种非机械通气治疗手段，包括药物、液体管理等，为临床医生提供全面、权威的诊疗参考，助力提升 ARDS 救治水平。

1. 引言

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种危急的非心源性肺水肿，由多种肺内（如肺炎、误吸）或肺外因素（如败血症、急性胰腺炎、创伤）引发。全球范围内，ARDS 患者占重症监护病房（ICU）收治患者的 10.4%，死亡率与病情严重程度相关，轻度、中度和重度 ARDS 患者的死亡率分别为 34.9%、40.3% 和 46.1%。而且，约 40% 的 ARDS 病例未被诊断出来，实际发病率可能被低估。近年来，新冠疫情使 ARDS 发病率激增，疾病负担显著加重。

新的 ARDS 定义扩大了诊断标准，将 SpO₂/FiO₂≤315 且 SpO₂≤97%（SpO₂>97% 时 SpO₂/FiO₂无效）作为低氧血症的基准。根据 SpO₂/FiO₂可将 ARDS 分为轻度（235<>₂/FiO₂≤315）、中度（148<>₂/FiO₂≤235）和重度（SpO₂/FiO₂≤148）。此外，还将 ARDS 分为插管型、非插管型以及资源有限环境下的 ARDS 三种类型。

在诊断方面，肺水肿的确定至关重要。肺 X 射线或 CT 扫描有助于诊断，但存在辐射和成本高、床边操作困难等问题。肺部超声可通过 “B 线” 征识别肺水肿，结合心脏超声能区分心源性肺水肿，推荐用于 ARDS 诊断。

目前，ARDS 的核心治疗是肺保护性机械通气策略，包括低潮气量、限制平台压和适当调整呼气末正压（PEEP）。然而，ARDS 具有高度异质性，治疗进展相对缓慢。新定义导致非插管型 ARDS 患者增多，早期标准化干预对改善预后和节省医疗资源意义重大。本指南旨在为 ARDS 患者的非机械通气管理提供全面医学证据，帮助临床医生快速准确决策。

2. 指南制定方法

指南严格遵循美国医学科学院（IOM）提出的可信循证临床指南原则，采用国际认可的推荐分级评估、制定与评价（GRADE）标准和程序。其目的是为 ARDS 患者的非机械通气管理提供全面循证医学证据，目标用户为临床医护人员。

指南专家组成员由多学科专家组成，均来自中国研究型医院协会重症医学专业委员会，且所有成员已申报潜在利益冲突，经审查无利益冲突后参与指南制定。

证据质量评估和推荐意见制定采用 GRADE 方法，该方法将证据质量分为高、中、低、极低四个等级，根据医疗干预的利弊平衡、证据质量、用户价值观和偏好、成本效益和资源消耗、可行性和可接受性等因素制定推荐意见，分为强推荐和弱推荐（或有条件推荐）。

在证据整合方面，通过系统全面检索多个数据库，筛选、提取和评估文献质量，使用相应软件进行数据分析。依据 GRADE 评估证据质量和推荐强度，构建证据总结和 “证据到决策”（EtD）框架，形成推荐意见。推荐意见经专家讨论和投票形成共识，至少需 80% 支持票才能通过。指南还需经过外部审查和组织批准，遵循相关报告规范，并计划在 2028 年根据新研究证据进行更新。

3. 临床问题与推荐

3.1 糖皮质激素辅助治疗能否改善 ARDS 患者临床结局：纳入 8 项随机对照试验（RCT），涉及 1217 例 ARDS / 急性肺损伤（ALI）患者。结果显示，在标准治疗基础上加用糖皮质激素，可能降低短期、中期死亡率，增加短期和长期无呼吸机天数，缩短短期和中期机械通气时间，改善短期 PaO₂/FiO₂，但可能增加住院时间。指南建议，中重度 ARDS 患者在诊断后 24 小时内加用糖皮质激素（1 - 2mg/kg 泼尼松等效剂量），治疗时长小于 1 周，或根据临床需求确定剂量和时长（有条件推荐，中等质量证据）。3.2 中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂辅助治疗能否改善 ARDS 患者临床结局：纳入 5 项 RCT，共 834 例 ARDS/ALI 患者。加用中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂可能降低短期和中期死亡率，缩短短期、中期和长期机械通气时间，改善短期 PaO₂/FiO₂，缩短中期和长期 ICU 住院时间，但可能增加长期死亡率，减少短期无呼吸机天数。指南建议，轻中度 ARDS 患者在诊断后 24 小时内加用 4.8mg/(kg・d) 中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂，疗程不超过 14 天（有条件推荐，低质量证据）。3.3 肝素抗凝治疗能否改善 ARDS 患者临床结局：纳入 19 项 RCT，涉及不同样本量的 ARDS/ALI 患者。加用肝素抗凝治疗可能降低短期死亡率，缩短短期机械通气时间和住院时间，改善短期 PaO₂/FiO₂，但可能增加中期和长期死亡率，增加轻度出血和血小板减少风险。指南建议，低出血风险（HAS - BLED 评分 0 - 2）的 ARDS 患者接受肝素抗凝治疗，皮下注射低分子肝素剂量为 2500 - 5000U/d，不推荐肌酐清除率小于 30mL/min 的患者使用（有条件推荐，中等质量证据）。3.4 吸入一氧化氮（NO）辅助治疗能否改善 ARDS 患者临床结局：纳入 12 项 RCT，涵盖不同数量的 ARDS 患者。吸入 NO 可能改善短期 PaO₂/FiO₂，缩短机械通气时间，降低气胸风险，但可能增加短期、中期和长期死亡率，减少无呼吸机时间，增加机械通气时间和 ICU 住院时间。指南建议，在设备条件允许的情况下，重度 ARDS 患者可考虑在标准治疗基础上加用吸入 NO（有条件推荐，低质量证据）。3.5 限制性液体管理策略能否改善 ARDS 患者临床结局：纳入 27 项 RCT，共 2698 例 ARDS 患者。限制性液体管理可能降低短期和中期死亡率，增加短期无呼吸机天数，缩短短期和中期机械通气时间，改善短期 PaO₂/FiO₂，缩短 ICU 住院时间，但可能增加短期急性肾损伤和肾衰竭风险。指南建议，循环稳定的 ARDS 患者采用限制性液体管理策略（有条件推荐，低质量证据）。3.6 体外二氧化碳清除（ECCO₂R）能否改善 ARDS 患者临床结局：纳入 2 项 RCT 和 16 项观察性研究，共 647 例 ARDS 患者。不同类型的 ECCO₂R 技术对患者的影响各异，可能增加无呼吸机天数，降低短期死亡率，但也可能增加死亡风险和住院时间。指南建议，无凝血功能障碍或出血风险的中重度 ARDS 患者，在设备和技术可行时可考虑 ECCO₂R 治疗；对于采用肺保护性通气并结合俯卧位的 ARDS 患者，若驱动压≥15cmH₂O，通气频率 > 30 次 /min，存在高碳酸血症且 pH<7.25，但不符合使用体外膜肺氧合（ECMO）的低氧血症标准时，可考虑 ECCO₂R（有条件推荐，低质量证据）。3.7 俯卧位通气能否改善 ARDS 患者临床结局：纳入 23 项 RCT，共 3583 例 ARDS/ALI 患者。俯卧位通气可降低短期和中期死亡率，增加短期和中期无呼吸机天数，缩短短期机械通气时间，可能轻微增加短期和中期气胸风险。指南推荐，中重度 ARDS 患者在标准治疗基础上，每天至少进行 12 小时俯卧位通气（强推荐，中等质量证据）。3.8 拔管后哪种氧疗方式对 ARDS 患者更有益：纳入 4 项 RCT，共 301 例 ARDS 患者。与传统氧疗相比，拔管后接受高流量鼻氧（HFNO）的患者短期机械通气时间缩短，PaO₂/FiO₂改善，再插管率和死亡率降低；与无创正压通气相比，HFNO 患者再插管率、死亡率降低，住院时间缩短。指南建议，ARDS 患者拔管后，相较于传统氧疗或无创正压通气，可使用 HFNO，并根据患者临床情况及时调整（弱推荐，低质量证据）。3.9 肺部超声能否替代 X 射线或 CT 诊断疑似 ARDS 患者：纳入 3 项诊断临床研究，共 587 例疑似 ARDS 患者。肺部超声与 X 射线、CT 相比，具有一定的筛查诊断价值，但存在较高的假阳性和假阴性率。指南建议，肺部超声可在 X 射线和 CT 检查前作为筛查工具，在无法进行 X 射线和 CT 检查或患者病情不允许时使用，也可作为疑似 ARDS 患者日常疾病评估工具（有条件推荐，极低质量证据）。