1. 引言
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种危急的非心源性肺水肿,由多种肺内(如肺炎、误吸)或肺外因素(如败血症、急性胰腺炎、创伤)引发。全球范围内,ARDS 患者占重症监护病房(ICU)收治患者的 10.4%,死亡率与病情严重程度相关,轻度、中度和重度 ARDS 患者的死亡率分别为 34.9%、40.3% 和 46.1%。而且,约 40% 的 ARDS 病例未被诊断出来,实际发病率可能被低估。近年来,新冠疫情使 ARDS 发病率激增,疾病负担显著加重。
新的 ARDS 定义扩大了诊断标准,将 SpO2/FiO2≤315 且 SpO2≤97%(SpO2>97% 时 SpO2/FiO2无效)作为低氧血症的基准。根据 SpO2/FiO2可将 ARDS 分为轻度(235<>2/FiO2≤315)、中度(148<>2/FiO2≤235)和重度(SpO2/FiO2≤148)。此外,还将 ARDS 分为插管型、非插管型以及资源有限环境下的 ARDS 三种类型。
在诊断方面,肺水肿的确定至关重要。肺 X 射线或 CT 扫描有助于诊断,但存在辐射和成本高、床边操作困难等问题。肺部超声可通过 “B 线” 征识别肺水肿,结合心脏超声能区分心源性肺水肿,推荐用于 ARDS 诊断。
目前,ARDS 的核心治疗是肺保护性机械通气策略,包括低潮气量、限制平台压和适当调整呼气末正压(PEEP)。然而,ARDS 具有高度异质性,治疗进展相对缓慢。新定义导致非插管型 ARDS 患者增多,早期标准化干预对改善预后和节省医疗资源意义重大。本指南旨在为 ARDS 患者的非机械通气管理提供全面医学证据,帮助临床医生快速准确决策。
2. 指南制定方法
指南严格遵循美国医学科学院(IOM)提出的可信循证临床指南原则,采用国际认可的推荐分级评估、制定与评价(GRADE)标准和程序。其目的是为 ARDS 患者的非机械通气管理提供全面循证医学证据,目标用户为临床医护人员。
指南专家组成员由多学科专家组成,均来自中国研究型医院协会重症医学专业委员会,且所有成员已申报潜在利益冲突,经审查无利益冲突后参与指南制定。
证据质量评估和推荐意见制定采用 GRADE 方法,该方法将证据质量分为高、中、低、极低四个等级,根据医疗干预的利弊平衡、证据质量、用户价值观和偏好、成本效益和资源消耗、可行性和可接受性等因素制定推荐意见,分为强推荐和弱推荐(或有条件推荐)。
在证据整合方面,通过系统全面检索多个数据库,筛选、提取和评估文献质量,使用相应软件进行数据分析。依据 GRADE 评估证据质量和推荐强度,构建证据总结和 “证据到决策”(EtD)框架,形成推荐意见。推荐意见经专家讨论和投票形成共识,至少需 80% 支持票才能通过。指南还需经过外部审查和组织批准,遵循相关报告规范,并计划在 2028 年根据新研究证据进行更新。
3. 临床问题与推荐
3.1 糖皮质激素辅助治疗能否改善 ARDS 患者临床结局:纳入 8 项随机对照试验(RCT),涉及 1217 例 ARDS / 急性肺损伤(ALI)患者。结果显示,在标准治疗基础上加用糖皮质激素,可能降低短期、中期死亡率,增加短期和长期无呼吸机天数,缩短短期和中期机械通气时间,改善短期 PaO2/FiO2,但可能增加住院时间。指南建议,中重度 ARDS 患者在诊断后 24 小时内加用糖皮质激素(1 - 2mg/kg 泼尼松等效剂量),治疗时长小于 1 周,或根据临床需求确定剂量和时长(有条件推荐,中等质量证据)。3.2 中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂辅助治疗能否改善 ARDS 患者临床结局:纳入 5 项 RCT,共 834 例 ARDS/ALI 患者。加用中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂可能降低短期和中期死亡率,缩短短期、中期和长期机械通气时间,改善短期 PaO2/FiO2,缩短中期和长期 ICU 住院时间,但可能增加长期死亡率,减少短期无呼吸机天数。指南建议,轻中度 ARDS 患者在诊断后 24 小时内加用 4.8mg/(kg・d) 中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂,疗程不超过 14 天(有条件推荐,低质量证据)。3.3 肝素抗凝治疗能否改善 ARDS 患者临床结局:纳入 19 项 RCT,涉及不同样本量的 ARDS/ALI 患者。加用肝素抗凝治疗可能降低短期死亡率,缩短短期机械通气时间和住院时间,改善短期 PaO2/FiO2,但可能增加中期和长期死亡率,增加轻度出血和血小板减少风险。指南建议,低出血风险(HAS - BLED 评分 0 - 2)的 ARDS 患者接受肝素抗凝治疗,皮下注射低分子肝素剂量为 2500 - 5000U/d,不推荐肌酐清除率小于 30mL/min 的患者使用(有条件推荐,中等质量证据)。3.4 吸入一氧化氮(NO)辅助治疗能否改善 ARDS 患者临床结局:纳入 12 项 RCT,涵盖不同数量的 ARDS 患者。吸入 NO 可能改善短期 PaO2/FiO2,缩短机械通气时间,降低气胸风险,但可能增加短期、中期和长期死亡率,减少无呼吸机时间,增加机械通气时间和 ICU 住院时间。指南建议,在设备条件允许的情况下,重度 ARDS 患者可考虑在标准治疗基础上加用吸入 NO(有条件推荐,低质量证据)。3.5 限制性液体管理策略能否改善 ARDS 患者临床结局:纳入 27 项 RCT,共 2698 例 ARDS 患者。限制性液体管理可能降低短期和中期死亡率,增加短期无呼吸机天数,缩短短期和中期机械通气时间,改善短期 PaO2/FiO2,缩短 ICU 住院时间,但可能增加短期急性肾损伤和肾衰竭风险。指南建议,循环稳定的 ARDS 患者采用限制性液体管理策略(有条件推荐,低质量证据)。3.6 体外二氧化碳清除(ECCO2R)能否改善 ARDS 患者临床结局:纳入 2 项 RCT 和 16 项观察性研究,共 647 例 ARDS 患者。不同类型的 ECCO2R 技术对患者的影响各异,可能增加无呼吸机天数,降低短期死亡率,但也可能增加死亡风险和住院时间。指南建议,无凝血功能障碍或出血风险的中重度 ARDS 患者,在设备和技术可行时可考虑 ECCO2R 治疗;对于采用肺保护性通气并结合俯卧位的 ARDS 患者,若驱动压≥15cmH2O,通气频率 > 30 次 /min,存在高碳酸血症且 pH<7.25,但不符合使用体外膜肺氧合(ECMO)的低氧血症标准时,可考虑 ECCO2R(有条件推荐,低质量证据)。3.7 俯卧位通气能否改善 ARDS 患者临床结局:纳入 23 项 RCT,共 3583 例 ARDS/ALI 患者。俯卧位通气可降低短期和中期死亡率,增加短期和中期无呼吸机天数,缩短短期机械通气时间,可能轻微增加短期和中期气胸风险。指南推荐,中重度 ARDS 患者在标准治疗基础上,每天至少进行 12 小时俯卧位通气(强推荐,中等质量证据)。3.8 拔管后哪种氧疗方式对 ARDS 患者更有益:纳入 4 项 RCT,共 301 例 ARDS 患者。与传统氧疗相比,拔管后接受高流量鼻氧(HFNO)的患者短期机械通气时间缩短,PaO2/FiO2改善,再插管率和死亡率降低;与无创正压通气相比,HFNO 患者再插管率、死亡率降低,住院时间缩短。指南建议,ARDS 患者拔管后,相较于传统氧疗或无创正压通气,可使用 HFNO,并根据患者临床情况及时调整(弱推荐,低质量证据)。3.9 肺部超声能否替代 X 射线或 CT 诊断疑似 ARDS 患者:纳入 3 项诊断临床研究,共 587 例疑似 ARDS 患者。肺部超声与 X 射线、CT 相比,具有一定的筛查诊断价值,但存在较高的假阳性和假阴性率。指南建议,肺部超声可在 X 射线和 CT 检查前作为筛查工具,在无法进行 X 射线和 CT 检查或患者病情不允许时使用,也可作为疑似 ARDS 患者日常疾病评估工具(有条件推荐,极低质量证据)。