在本期《CA: A Cancer Journal for Clinicians》杂志中，Tang 等人报道了一项多中心 3 期试验结果。该试验纳入 445 例局部晚期 NPC 患者，将他们随机分组，分别接受基于诱导化疗后（post-IC）大体肿瘤体积（GTV）的缩小体积放疗，以及基于诱导化疗前（pre-IC）GTV 的标准放疗。主要终点是 3 年无局部区域复发生存率，非劣效性界值设定为 8%。研究还将总生存率、无远处转移生存率、无失败生存率、不良事件以及生活质量（QoL）作为次要终点。这项研究设计精良，患者队列庞大，为探索这一关键问题提供了高质量数据。经过 40.4 个月的中位随访，post-IC 组患者在局部区域无复发生存率和总生存率方面，与 pre-IC 组非劣效，而且毒性更低，生活质量有所改善。该研究对未来 NPC 的个体化放疗意义重大，不过，还需要长期随访来进一步证实这些发现。

Tang 等人的研究结果，与另一项近期发表的随机试验相似。在那项纳入 212 例 III - VB 期局部晚期 NPC 患者的多中心试验中，研究者发现，与基于 pre-IC GTV 进行治疗相比，基于 post-IC GTV 治疗在局部区域复发方面非劣效，而且可能改善生活质量，减少晚期毒性。两项研究采用了不同的化疗方案和疗程。鉴于这两项随机试验结果均表明，这种降低治疗强度的方法在局部区域复发和生存率方面非劣效，那么在调强放疗计划中，使用 post-IC GTV 是否应被广泛采用呢？在得出结论之前，我们先来探讨一下 NPC 治疗中的几个基本问题。

首先，化疗敏感性等同于放疗敏感性吗？在这些研究中，放疗敏感性是依据化疗敏感性来判定的。但要知道，化疗敏感性与放疗敏感性并非必然相关，化疗耐药和放疗耐药的分子机制差异显著。对诱导化疗有影像学反应的肿瘤，可能存在放疗抵抗的克隆细胞，而这些细胞最终未被纳入 GTV。此外，肿瘤具有异质性，不仅个体患者的肿瘤内部存在异质性，不同患者的肿瘤之间也有差异。基于患者临床血浆 EB 病毒 DNA、组学以及影像学特征的综合分析，开发一种治疗模式，有助于依据复发风险进行治疗分层。人工智能的不断发展，或许有朝一日能取代当前 “一刀切” 的方法，采用精准且可靠的风险分层策略，更安全地筛选适合降低放疗强度的患者。

其次，如何定义治疗反应？解剖成像技术，比如计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），是评估治疗反应的最佳方式吗？在当前这项研究中，post-IC 组鼻咽 GTV 是依据 post-IC MRI 显示的软组织受累范围，以及 pre-IC MRI 显示的骨受累范围来确定的；pre-IC 组则是依据化疗前疾病的整个受累范围来定义鼻咽 GTV。而正电子发射断层扫描成像，虽能区分软组织和骨骼中经治疗的肿瘤与具有生物学活性的肿瘤，但并未常规用于定义治疗反应。鉴于目前的评估方法，post-IC 组的 GTV 可能被过度勾画，进而导致过度治疗。在这项研究中，GTV 的缩小幅度较小，原发灶和淋巴结部位分别约缩小 10.2mL 和 4.5mL。危及器官的剂量降低幅度也不大，例如，pre-IC 组和 post-IC 组腮腺平均剂量差异约为 3.5Gy，颞叶最大剂量（Dmax）差异约为 2.4Gy。在治疗前和诱导化疗后，同时常规使用正电子发射断层扫描成像、CT 和 MRI，或许能更好地将缩野技术应用于临床实践。在当前研究中，化疗反应的评估由高容量医院的中央影像审查委员会进行，这种专业水平能否推广到低容量医疗机构呢？NPC 肿瘤靶区的勾画和治疗反应的评估，需要丰富经验以及对颅底解剖结构的深入理解，因为肿瘤常侵犯颅底。相比高容量中心，低容量中心在治疗计划制定上可能面临更多挑战。

再者，对于放化疗失败后复发的 NPC 患者，有良好的手术挽救方案吗？在头颈部肿瘤学领域，尤其是口咽癌治疗中，一直有降低放疗强度的趋势。与口咽癌不同，NPC 发生颅底复发时，手术挽救成功率较低。对鼻咽部进行再次放疗，会带来严重的长期毒性，包括软组织坏死、放射性骨坏死、颞叶损伤、颅神经损伤以及牙关紧闭。因此，在对 NPC 进行任何降低治疗强度的操作时，都需谨慎行事。

最后，NPC 的复发模式是怎样的？大多数局部复发发生在 GTV 内，这就使得在放疗是控制疾病主要手段的部位缩小 GTV 的做法值得商榷。在设计 NPC 降低治疗强度的试验时，临床靶区（CTV）是否应得到更高优先级的考虑呢？CTV 包含潜在的微小病灶，肿瘤负荷比 GTV 小得多。目前，放疗科医生对 NPC 原发 CTV 的定义差异很大。现行的共识和指南在 CTV 勾画方面，仍严重依赖骨性标志以及 GTV 周围固定的几何边界，这是传统二维和三维放疗时代确定照射野边界的方法。Sanford 等人报道了在麻省总医院 73 例患者中，依据肿瘤逐步扩散模式个体化定义原发 CTV 的结果。值得注意的是，与国家指南方法相比，左侧 T1N0 肿瘤和双侧 T4 肿瘤的 CTV 均缩小了 90mL，而且大多数危及器官的剂量也显著降低。例如，早期病例右侧视神经的 Dmax 降低了 50%，局部晚期病例视交叉的 Dmax 降低了 46% 。采用这种基于知识的方法，经过 90 个月的中位随访，CTV 内未出现肿瘤复发。

降低治疗相关毒性，应是该领域不断努力的方向。头颈部放疗带来的显著不良反应，使得这一努力尤为关键。Tang 等人致力于解决这一问题，其高质量的 3 期试验数据表明，在探索局部晚期 NPC 缩小 GTV 放疗方面，取得了有前景的结果。不过，在临床试验之外以及低容量中心应用他们的方法时，应谨慎为之。

为实现临床试验的最大成功，设计出风险最小、获益最大的临床试验至关重要。鉴于降低 NPC 原发 CTV 放疗强度，在显著降低毒性的同时，局部复发风险极小，因此需要更多针对这方面的临床试验。