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本刊推荐：针对埃塞俄比亚实施"检测即治疗"策略后抗逆转录病毒治疗(ART)依从性数据缺乏的问题，美国疾控中心等机构联合开展的多中心前瞻性队列研究揭示，在1229名15岁以上新确诊HIV感染者中，6个月和12个月时次优依从性(suboptimal adherence)比例均为8%左右。研究发现年轻(15-24岁)、单身、务农、饮酒、错过复诊、合并机会性感染(OI)和并发症等因素显著增加非依从风险，为个性化干预提供了重要循证依据。
在艾滋病防治领域，抗逆转录病毒治疗(ART)的成功实施彻底改变了人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者的生存前景。然而，治疗效果的可持续性高度依赖于患者的长期依从性。埃塞俄比亚作为撒哈拉以南非洲地区的重要国家，在过去二十年里通过美国总统艾滋病紧急救援计划(PEPFAR)和全球基金的支持，已为约50万HIV感染者提供了ART服务。但令人担忧的是，尽管该国在2019年全面推行了"检测即治疗"(Test and Treat)策略——即确诊后立即启动ART治疗，关于该策略实施后患者依从性状况的全国性数据却严重缺乏。
这一问题的重要性不言而喻。现有证据表明，ART依从性≥95%才能实现持久的病毒载量抑制(<200 copies/mL)，达到"检测不到=不传播"(U=U)的防治目标。相反，次优依从性(suboptimal adherence)不仅会导致病毒学失败，还会增加机会性感染(OI)和死亡风险。更复杂的是，埃塞俄比亚早期地区性研究显示的依从性差异巨大——从本尚古勒-古马兹地区的60.3%到西南地区的83.3%，这种差异使得全国性评估变得尤为迫切。
为填补这一知识空白，美国疾病控制与预防中心(CDC)联合埃塞俄比亚公共卫生研究所等机构开展了一项开创性研究。这项多中心前瞻性队列研究聚焦于"检测即治疗"时代ART依从性的真实世界状况，旨在回答两个核心问题：新策略下患者的依从性水平如何？哪些因素可能预测依从性不良？研究成果发表在《Scientific Reports》期刊，为优化HIV治疗策略提供了重要证据。
研究团队采用多中心前瞻性队列设计，在2019年3月至6月期间从埃塞俄比亚5个地区的39个高负荷公立医疗机构纳入1229名15岁以上新确诊HIV感染者。通过标准化问卷收集社会人口学、临床和行为数据，并在基线、6个月和12个月时评估依从性。采用广义估计方程(GEE)模型分析预测因素，同时通过敏感性分析评估失访对结果的影响。
研究结果呈现多个重要发现。在社会人口学特征方面，65.8%参与者来自奥罗米亚(35.0%)和阿姆哈拉(30.8%)地区，54.8%为女性，35.4%年龄在25-34岁之间。值得注意的是，51.5%的患者在确诊当天就启动了ART治疗，展现了"检测即治疗"策略的良好执行。
在依从性水平方面，研究获得了令人鼓舞的数据。通过自我报告和临床记录双重评估显示，6个月和12个月时的次优依从性比例稳定%左右（自我报告：8.0%和7.9%；临床记录：6.7%和7.2%）。这一数字显著低于该地区既往研究报告的16.7%-39.7%的非依从率，提示"检测即治疗"策略可能带来依从性改善。
通过GEE模型分析，研究团队识别出9个显著的次优依从性预测因素。年龄因素尤为突出，15-24岁年轻患者的非依从风险是45岁以上患者的2.28倍。婚姻状况也显示显著关联，单身者的风险是已婚者的2.08倍。职业差异同样明显，农民的非依从风险高达就业人群的3.21倍。
行为因素中，饮酒展现出最强的预测力，饮酒者的非依从风险是不饮酒者的3.31倍。临床特征方面，合并机会性感染(非结核或隐球菌性脑膜炎)使风险增加2.86倍，而存在并发症(心血管、肝脏、肾脏等疾病)更使风险飙升至3.51倍。引人注目的是，错过复诊日期这一行为指标与5.73倍的超高风险相关。
研究还发现了一些保护性因素。体重指数(BMI)较高的患者风险显著降低，超重/肥胖人群的非依从风险比体重不足者低63%。此外，随时间推移，患者从依非韦伦(EFV)方案转向多替拉韦(DTG)方案的比例从37%升至74%，这一转变可能对长期依从性产生积极影响。
在讨论部分，研究者将发现置于更广阔的学术背景中。与既往研究相比，该研究观察到的较低次优依从率可能反映了"检测即治疗"策略的优势——早期治疗可能带来更好的临床状态和依从性。年轻人群的高风险与此前非洲研究一致，可能源于经验不足、支持系统薄弱和风险行为等因素。
研究特别强调了行为因素的重大影响。饮酒的强预测作用与乌干达、南非等国的发现相呼应，反映了酒精可能通过认知损害和药物-酒精相互作用双重途径干扰依从性。农民的高风险则可能是工作流动性强和医疗服务可及性差共同作用的结果。
该研究的临床意义重大。首先，它证实了"检测即治疗"策略在真实世界中的可行性，8%的次优依从率远低于WHO建议的10%阈值。其次，识别的高风险人群（年轻、单身、农民、饮酒者）为精准干预提供了靶点。特别是错过复诊与5.73倍风险的强关联，提示加强预约提醒系统的紧迫性。
研究的创新性体现在多个方面：全国性多中心设计增强了结果代表性；前瞻性队列提供了时序性证据；GEE模型有效处理了重复测量数据。这些方法学优势使结论更具说服力。
当然，研究也存在一定局限。主要依赖自我报告可能引入社会期望偏倚；失访者可能包含更多非依从者；CD4计数数据缺失限制了免疫状态分析。未来研究可结合药片计数、药物浓度监测等客观指标，并延长随访时间。
这项研究为埃塞俄比亚乃至类似资源有限地区的HIV治疗优化提供了重要启示。研究建议采取"因人制宜"的依从性支持策略：对年轻患者加强教育和同伴支持；对农民改善药物可及性；对饮酒者整合戒酒干预；对所有患者强化预约管理。这些措施与WHO提倡的差异化服务交付模式高度契合。
随着全球向"95-95-95"目标迈进，维持治疗依从性将成为关键挑战。该研究不仅填补了"检测即治疗"时代依从性数据的空白，更通过识别可干预的风险因素，为制定精准公共卫生干预措施提供了科学基础。这些发现对实现艾滋病 epidemic control 目标具有重要实践意义，也为其他中低收入国家的HIV项目管理提供了宝贵参考。
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