综述：老年糖尿病患者持续血糖监测（CGM）的叙事性综述

这篇综述聚焦老年糖尿病患者持续血糖监测（CGM）。研究发现，HbA1c 在老年患者中准确性欠佳，而 CGM 可降低低血糖风险、改善血糖控制。虽其在老年患者中的应用存在局限，但总体利大于弊，值得关注。

老年糖尿病患者持续血糖监测（CGM）的研究进展

一、引言

在英国，约有 450 万人患有糖尿病，其中一半年龄超过 65 岁。老年糖尿病患者疾病负担重，但常被排除在大型糖尿病试验之外，相关研究证据不足。近年来，持续血糖监测（Continuous Glucose Monitoring，CGM）成为改善血糖控制、减少糖尿病不良事件的重要工具，不过老年人群对其使用率最低，这是糖尿病护理领域有待挖掘的关键方向。

二、CGM 在糖尿病中的证据（一般人群）

CGM 对一般糖尿病患者益处显著，能改善血糖控制（如降低糖化血红蛋白 HbA₁c 水平、增加时间在目标范围内 Time in Range，TIR） 、减少低血糖和不良糖尿病事件，降低住院率。国际荟萃分析显示，使用 CGM 可使 HbA₁c 降低 2 mmol/mol（P = 0.003），低血糖显著减少（P < 0.001）。美国和欧洲的大型队列研究也证实，启动 CGM 监测后，低血糖、糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）等不良事件及住院情况均明显减少。然而，早期大型研究中，关于老年患者使用 CGM 的结果数据有限或未显示出明显益处。

三、老年成人良好的糖尿病控制是什么样的？

临床上常用 HbA₁c 衡量糖尿病控制情况，但多项研究表明，HbA₁c 会随年龄增长而升高，且与血糖水平、胰岛素抵抗和体重指数（Body Mass Index，BMI）无关。德国一项基于人群的研究发现，60 岁以上成年人 HbA₁c 正常参考值显著高于 20 - 39 岁人群（47.8 mmol/l 对 42.1 mmol/l）。中国的研究也显示，HbA₁c 诊断糖尿病的效率随年龄下降。此外，慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）、贫血等在老年人群中更常见的疾病，会导致 HbA₁c 出现假升高或降低。HbA₁c 只是血糖水平的平均值，无法反映患者低血糖或高血糖发作情况，而 TIR 能更好地预测微血管并发症、全因死亡率和心血管死亡率，且能提供更多血糖模式信息。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）和英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）均建议，老年糖尿病患者的治疗应平衡风险和益处，根据功能状态制定个性化的 HbA₁c 目标，更注重预防低血糖。

四、方法

通过在 PubMed、COCHRANE 和 Scopus 数据库中搜索 “Continuous Glucose Monitoring”“Flash Glucose Monitoring”“CGM”“Libre” 以及 “older”“elderly” 等关键词，筛选出 1999 - 2024 年间，针对 65 岁以上、1 型或 2 型糖尿病且接受胰岛素治疗患者的研究。排除仅涉及持续皮下胰岛素输注（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII）患者的研究，纳入实时和间歇性闪光血糖监测研究，并统一称为 CGM 研究。由于研究存在异质性，最终采用叙事性综述方法。

五、结果

共筛选出 17 篇关键论文，包括 8 项回顾性队列研究、5 项随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT，其中 4 项为原始研究，1 项为扩展研究）、3 项前瞻性队列研究和 1 项队列对照研究。这些研究主要来自美国和 / 或加拿大（9 项）、欧洲（7 项）和巴西（1 项），17 项研究中有 13 项由雅培糖尿病护理（Abbott Diabetes Care）或德康公司（Dexcom Inc.）资助。

六、讨论

1. CGM 对老年糖尿病患者血糖控制的影响：早期大型研究在老年患者中未明确 CGM 对血糖控制的益处，近期研究虽表明 CGM 可能降低老年患者 HbA₁c，但 HbA₁c 降低并不一定意味着血糖控制更好。例如，REPLACE 随机对照试验中，65 岁以下患者使用 CGM 后 HbA₁c 显著降低，而 65 岁以上患者对照组 HbA₁c 降低更明显，但 65 岁以上 CGM 使用者低血糖减少了 56%（P = 0.0083） 。瑞典糖尿病登记的真实世界分析显示，74 岁以上使用 CGM 的成年人 HbA₁c 无显著差异，66 - 74 岁患者 HbA₁c 有显著降低，但幅度小于 25 - 65 岁年龄组。不过，对于非常年老、身体更虚弱且合并多种疾病的患者，稳定或升高的 HbA₁c 可能更有利于预防低血糖。也有研究支持 CGM 可降低老年 1 型和 2 型胰岛素控制糖尿病患者的 HbA₁c，如 WISDM 随机对照试验及其扩展研究。综合来看，使用 CGM 应采取个性化方法，以实现患者的管理目标。多数研究存在局限性，如部分研究样本量小，17 项研究中有 13 项由相关公司资助，可能存在偏倚，且多数试验为回顾性研究，缺乏随机化。未来需要更多大型随机对照试验，聚焦低血糖及相关不良事件，以加强 CGM 在老年患者中应用的证据。
2. 减少低血糖和不良事件：老年人低血糖发生率高，危害大，可能导致跌倒、认知障碍、生活质量下降，甚至死亡。CGM 在降低老年患者低血糖方面证据充分，多项研究表明其可减少低血糖发作次数和持续时间。如 2016 年一项研究显示，65 岁以上糖尿病患者使用 CGM 后，低血糖发作次数减少。WISDM 和 REPLACE 随机对照试验也分别证实，使用 CGM 6 个月和 12 个月后，低血糖或 “低于目标范围时间” 显著减少，且 REPLACE 研究中 65 岁以上组低血糖减少幅度更大。CGM 还能减少老年糖尿病患者因急性糖尿病相关事件导致的住院。法国一项针对 38000 多人的研究表明，使用 CGM 后，1 年和 2 年的不良糖尿病事件住院率分别降低 34 - 40%，主要是 DKA 和严重低血糖住院减少。
3. 生活质量：在 CGM 广泛使用前，非胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者常规血糖监测对 HbA₁c 的长期影响不明确，且可能增加患者焦虑感。而涉及 CGM 的初步研究表明，其可改善患者生活质量、提高满意度、减少低血糖焦虑。如一项前瞻性多中心研究的亚组分析显示，老年 2 型糖尿病患者使用 CGM 后满意度提高，低血糖感知次数减少。一项小型前瞻性队列研究中，老年患者使用 CGM 时感觉更安全，睡眠质量也更好，而良好睡眠对改善健康结局和胰岛素敏感性有重要意义。
4. CGM 在使用基础胰岛素或口服降糖药的老年患者中的应用：多数研究聚焦使用基础 - 餐时胰岛素的老年患者，但使用基础胰岛素或口服降糖药的患者也可能从 CGM 中获益。北美一项回顾性研究和荟萃分析表明，使用基础胰岛素的 2 型糖尿病成人患者使用 CGM 后 HbA₁c 有所改善，且各年龄组均有此效果。MOBILE 随机对照试验也显示，使用基础胰岛素的成人患者使用 CGM 后 HbA₁c 和 TIR 改善，65 岁以上亚组获益至少与 65 岁以下成人相当。不过，HbA₁c 降低对不同个体的意义不同，还需更多研究证实 CGM 在该亚组患者中的作用。对于使用非胰岛素 / 口服降糖药的老年患者，虽有荟萃分析表明 CGM 可改善血糖控制，但针对该群体的具体研究或亚组分析尚未开展，其潜在效果尚不明确。
5. 成本效益：欧洲和北美多项研究支持一般人群中使用强化胰岛素治疗的成人使用 CGM 具有成本效益，主要是因为其减少了症状性 DKA、低血糖及相关住院。目前关于老年糖尿病患者使用 CGM 成本效益的证据较少，仅有一项研究报道，该研究显示使用 CGM 虽对 A1c 无影响，但显著降低了低血糖，每避免一次低血糖发作成本仅 3 美元，不过因无法获取全文未纳入此次研究比较。总体而言，CGM 可减少老年糖尿病患者住院（尤其是低血糖相关住院），这为其成本效益提供了一定支持，但还需更有力的证据证实。
6. 老年患者使用 CGM 的可能障碍：老年患者使用 CGM 存在多种障碍。社会经济因素方面，不同性别、迁移状态、贫困程度和种族的老年患者，CGM 使用率存在差异。如德国一项研究显示，80 岁以上患者 CGM 使用率为 28.2%，远低于 18 - 25 岁的 75.3%；英格兰的研究表明，最贫困五分位数患者和黑人种族患者 CGM 使用率较低。技术熟悉度方面，虽部分老年患者可能对新技术不熟悉，但不能因此阻止他们使用 CGM。一项针对 30 名老年糖尿病患者的混合方法研究发现，CGM 的可接受性和可用性较高，依从率达 81%，针对性教育可帮助老年患者使用 CGM，但大规模推广可能需要更多时间和资金。认知共病方面，许多老年糖尿病患者存在视觉或认知障碍等共病，影响糖尿病自我管理，且这类患者严重低血糖风险更高，更需优化治疗。早期可行性研究表明，CGM 对老年糖尿病患者及其护理人员是可接受的干预措施，但目前高质量、大规模的相关证据仍不足。长期护理方面，约四分之一的养老院居民患有糖尿病，且糖尿病是入住养老院的独立风险因素。一项盲法试验发现，养老院居民低血糖发生率高，CGM 可早期检测低血糖，预防严重后果，但长期护理机构工作人员对糖尿病和新技术的了解有限，CGM 在该环境中的安全性和有效性还需进一步研究。
7. 指南和建议：NICE 指南建议，所有 1 型糖尿病成人患者和部分每日多次注射胰岛素的 2 型糖尿病成人患者考虑使用 CGM，尤其是有反复或严重低血糖、低血糖意识受损、无法自我监测（如学习障碍或认知障碍）或每天需检测血糖 8 次以上的患者。健康技术威尔士建议需要胰岛素治疗的糖尿病成人常规使用 CGM。美国临床内分泌医师协会建议 65 岁以上使用强化胰岛素的成人使用 CGM，因其可降低 HbA₁c、改善生活质量和减少低血糖。美国糖尿病协会建议使用基础 - 餐时或基础胰岛素的成人使用 CGM，以减少低血糖，这同样适用于老年 1 型和 2 型糖尿病患者。国际 CGM 共识建议，使用强化胰岛素的患者除 HbA₁c 外，应使用 CGM 血糖指标来实现血糖目标，尤其是有低血糖经历的患者。
8. 关键研究重点：未来研究应确定老年糖尿病患者血糖控制的最佳测量方法，明确 HbA₁c 在指导治疗中的作用；为老年糖尿病患者设定现实目标，重点是减少低血糖；研究 CGM 在使用基础胰岛素 / 口服降糖药老年患者中的效用；探索 CGM 在长期护理机构、护理人员、认知障碍患者中的潜在应用。

七、结论

老年糖尿病患者的治疗目标应个性化，重点预防低血糖及相关危害，尤其是身体更虚弱的患者。HbA₁c 在老年患者中准确性降低，且不能反映低血糖发作情况。CGM 数据显示老年患者低血糖时间长、发生率高，提示可能存在过度治疗。HbA₁c 降低不应总是被视为血糖控制改善，应考虑 TIR 等替代指标。有充分证据表明 CGM 可减少老年患者低血糖，还可能对整体健康、睡眠和生活质量有益。不过，还需更多研究确定 CGM 对老年患者的成本效益，以及其在使用基础胰岛素或口服降糖药老年患者中的效用。鉴于其在减少低血糖方面的有力证据，CGM 有望成为减少老年患者低血糖相关危害的有用工具。