### 一、引言
斯特奇 - 韦伯综合征（Sturge-Weber syndrome，SWS）是一种罕见的神经皮肤疾病，常累及神经、皮肤和眼部。其发病率在 1/20000 - 1/50000 之间，多数为散发病例，目前尚未发现与地理或种族的相关性。在 SWS 相关的眼部并发症中，青光眼最为常见，影响 30% - 70% 的患者。SWS 继发性青光眼（SG）是一种难治性青光眼，治愈率较低且并发症发生率较高，因此早期诊断和治疗对保护患者视功能至关重要。本文将围绕 SG 的发病机制、诊断、临床表现、治疗等方面展开综述。
二、SWS 的发病机制
- 基因层面：SWS 通常由体细胞基因突变引起，临床表型取决于相关基因。经典 SWS 多由 GNAQ 基因突变导致，该基因编码蛋白 G 的一个亚基。GNAQ 基因突变的类型及发生时间决定了疾病的严重程度和类型，常见的错义突变 R183Q 及罕见的 Q209R 突变等，都会激活 RasRaf-MEK-ERK-mTOR 通路，致使细胞异常增殖。此外，巨噬细胞也参与 SWS 的发病过程，它可黏附于表达 GNAQ R183Q 突变的内皮细胞，促进血管生成因子的产生，参与血管畸形的形成。近年来研究发现，GNA11 突变也可引发 SWS，与 GNAQ-SWS 相比，GNA11-SWS 的面部葡萄酒色斑（port-wine birthmark，PWB）多呈斑片状或网状，颜色变化及神经系统受累程度有所不同。同时，GNB2 基因的体细胞突变也可能与 SWS 相关，提示 Yes 相关蛋白（YAP）可能参与 SWS 的发病机制。
- 胚胎学基础：SWS 的发病与胚胎发育过程中神经嵴受损有关。在胚胎发育的第 5 - 8 周，原始血管丛发育的第三阶段，神经嵴受损，此时皮肤、眼睛和头部的形成结构紧密相邻。皮质桥静脉缺失会阻碍大脑皮质的静脉回流，导致静脉淤血、压力升高和脑膜增厚，面部 PWB 可能是对硬脑膜静脉压力升高的一种皮肤引流反应。
- 青光眼的病理生理机制：青光眼在 SWS 患者中的发生率较高，其发病机制较为复杂。前房角畸形会使房水流出阻力增加；升高的巩膜上静脉压（EVP）可表现为患眼巩膜外密集扩张的血管畸形，血液易反流进入施莱姆管；颅静脉发育异常导致的海绵窦高压，会阻碍眼部血液正常流出，引起脉络膜充血、增厚，进而阻塞房水流出通道。此外，小梁网 - 施莱姆管复合体的过早老化、睫状或脉络膜毛细血管畸形导致的液体分泌过多等也可能参与 SG 的发病。
三、SWS 的诊断
- 分期：SG 的发病具有双峰分布特点，可分为早发型和晚发型。早发型多在 0 - 2 岁发病，约占 60%，主要与前房角畸形有关，组织病理学显示虹膜高度插入、巩膜突发育不全等。与原发性先天性青光眼（PCG）相比，SG 患眼的角膜通常较厚、透明度较好，角膜水肿和哈布纹（Haab’s striae）相对较少，眼压（IOP）也较低，但不同研究结果存在差异。晚发型多在儿童晚期或成年发病，主要与 EVP 升高有关，随着年龄增长，PWB 的血管肥大扩张可能也发生在巩膜上静脉。
- 临床症状
- 眼部表现：SG 多表现为开角型青光眼，也有闭角型青光眼的报道。眼部症状包括前节血管畸形，如结膜和巩膜上血管畸形；青光眼相关表现，如 IOP 升高、视神经损伤和视野改变；脉络膜毛细血管畸形（CM），表现为 “番茄红” 眼底；脉络膜和视网膜积液，多在滤过手术后出现；斜视和弱视，多由 SG 导致的视力损害引起。
- 皮肤表现：PWB 是 SWS 常见的皮肤表现，由分化异常的内皮细胞导致血管进行性扩张引起。其最初表现为粉红色或红色斑块，随时间推移颜色加深，可能出现软组织肥大或增殖结节。PWB 多分布在面部，与三叉神经分布相关，尤其是眼支（V1），且其分布与 SG 的发生有关，如前额部 PWB 与 SG 高度相关。
- 神经表现：SWS 的神经系统异常包括癫痫、偏头痛、波动性偏瘫等，其中癫痫最为常见，多在出生后 2 年内发病。通过对比增强磁共振成像（MRI）可发现脑膜血管畸形，若 1 岁后神经系统检查正常、无癫痫发作史且 MRI 检查阴性，通常可排除 SWS 脑部受累。
四、SWS 的治疗
- 药物治疗
- β 受体阻滞剂：局部使用 β 受体阻滞剂眼药水可有效控制青光眼患者的 IOP，口服普萘洛尔对儿童皮肤血管瘤有治疗作用，且对 SG 患者有短期降眼压效果，但对 SWS 的脉络膜 CM 或 PWB 效果不明显，可能与 GNAQ 突变细胞中丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路的信号活性有关。
- 前列腺素类似物（PGA）：PGA 可增加基质金属蛋白酶（MMP）活性和细胞外基质（ECM）周转，促进葡萄膜巩膜外流。拉坦前列素理论上对晚发型 SG 降眼压效果较好，但对早发型效果不佳，且可能引起巩膜上血管充血、脉络膜积液等不良反应，在合并脉络膜 CM 的 SWS 患者中应谨慎使用。
- ROCK 抑制剂：Netarsudil 是一种 rho 相关蛋白激酶（ROCK）抑制剂，可通过多种机制降低 IOP，尤其能降低 EVP。小规模研究显示其对 SG 有一定治疗效果，但大规模临床试验数据较少。
- 乙酰唑胺：口服乙酰唑胺可控制 SWS 患者的癫痫发作，可能与抑制碳酸酐酶同工酶活性、防止 pH 失衡和 γ- 氨基丁酸（GABA）活性改变有关，在围手术期使用可同时控制眼压和癫痫。
- 手术治疗
- 早期手术：早发型 SG 主要与前房角畸形有关，小梁切开术或房角切开术常作为初始手术方式。但房角切开术成功率较低，可能与早期 SG 存在多种致病机制有关；小梁切开术的预后受多种因素影响，如术前 IOP、角膜状态等。
- 其他手术方式：滤过手术或青光眼引流装置植入术常用于晚发型青光眼。不同的青光眼引流装置各有特点，如艾哈迈德青光眼阀（AGV）可防止术后低眼压，Baerveldt 管可避免急性眼压降低，但这些手术都存在一定的并发症，如低眼压、管移位、阻塞等。非穿透性青光眼手术，如非穿透性深层巩膜切除术（NPDS）和小梁切开 - 非穿透性深层巩膜切除术（CTNS），可避免滤过手术后眼压急剧下降导致的并发症，相对更安全。此外，还有一些辅助手术，如预防性巩膜切除术，可减少术中出血和术后脉络膜脱离的风险，但该手术的必要性需谨慎评估。
- 围手术期管理
- 术前护理：全身方面，要注意预防围手术期癫痫发作，制定个性化的应急计划，可使用抗癫痫药物进行预防；对于偏头痛，可采用睡眠、补水、使用布洛芬和止吐药等方法缓解。眼部方面，需全面评估患者眼部状况，可使用眼部 B 超和散瞳眼底检查检测脉络膜 CM，在 cardiologist 的指导下口服普萘洛尔降低术前 IOP 和术后并发症风险，同时常规使用抗生素眼药水预防感染。
- 术中措施：青光眼手术中要缓慢减压，防止低眼压或脉络膜脱离等并发症。术中应用高粘度透明质酸钠、紧密缝合瓣膜和术者轻柔操作有助于维持前房稳定；使用缩瞳剂可暴露小梁网结构，扩大手术视野。
- 术后监测：术后常规使用局部类固醇和非甾体抗炎药减轻炎症反应，根据手术类型使用特殊药物，如缩瞳剂预防房角粘连。密切监测术后并发症，如前房积血、脉络膜积液、IOP 升高等，轻微前房积血可自行吸收，必要时进行前房冲洗；IOP 升高时可能需要调整药物或进行前房穿刺。定期进行眼部 B 超和光学相干断层扫描（OCT）检查，及时发现并处理并发症。
五、多学科随访
SWS 涉及神经科、皮肤科和眼科等多个学科，长期的跨学科随访对改善患者预后至关重要。由于 SWS 患者终身有患青光眼的风险，定期眼部检查对监测青光眼的发生发展必不可少；癫痫也是终身疾病，应积极治疗以控制发作。对于 SWS 患者的皮肤问题，虽然目前没有证据表明面部 PWB 的浅层皮肤激光治疗会影响 IOP，但婴儿和幼儿期应避免皮肤干预，直至脑部侧支循环改善和大脑成熟关键期过后。此外，SWS 患者常存在认知功能下降，家庭成员和临床医生应关注患者的心理问题，尤其是处于人格发展阶段的儿童。建立多学科转诊和综合管理平台，有助于早期发现其他系统性疾病并及时干预。
六、结论
SG 的治疗极具挑战性，需要经验丰富的医生进行综合管理。PWB 的分布模式可作为筛查青光眼的指标，尤其是前额部有 PWB 的患者。药物和手术是 SG 的主要治疗手段，但由于 SWS 的解剖异常，手术并发症发生率较高，非穿透性手术相对更安全。SWS 的体细胞突变引发了一系列分子过程，未来可针对相关生物靶点和致病通路开展进一步研究。由于 SWS 发病率低，建立标准化数据库和成熟的多学科会诊转诊模式，将有助于临床医生更全面地认识和治疗 SWS 患者。
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