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本综述系统分析了超过10万例肩关节数据，揭示rTSA术后AF/SSF发生率为2%，明确了高龄、低BMI、女性、骨质疏松（OP）、炎症性关节炎（IA）及既往肩袖修复史是显著风险因素（OR 1.93-2.33，P<0.05），为临床风险分层和预防策略提供了重要循证依据。
引言
反向全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, rTSA）已成为治疗肩袖关节病的重要术式，2020年在美国占肩关节置换手术的69%。其应用范围的扩展得益于其在降低肩胛下肌失效翻修风险、减少长期盂假体松动和症状性肩袖失效方面的优势。然而，rTSA也伴随着独特的并发症，其中应力性肩峰骨折（acromial stress fractures, AF）和肩胛冈骨折（scapular spine fractures, SSF）虽相对罕见（发生率约2.6%-8.4%），但处理极具挑战性，且会导致患者功能结局更差。其发生机制可能与三角肌杠杆臂改变导致的起止点应力集中、基座螺钉的应力递增效应以及结节反复撞击肩峰有关。尽管既往研究已识别出一些风险因素，但结果存在不一致性，因此需要通过大样本荟萃分析来明确相关风险因素。
材料与方法
本研究遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南，在PROSPERO注册（CRD42024495445）。系统检索了PubMed、Scopus、Web of Science和Cochrane Library建库至2023年10月21日的文献。纳入标准为：报道rTSA术后AF或SSF发生数，并基于以下风险因素进行比较的研究，包括女性、炎症性关节炎、骨质疏松、任何同侧肩部手术史、同侧肩袖修复史以及同侧肩峰成形术史。同时纳入了比较患者年龄和体重指数（BMI）的研究。排除无关研究、重复文献、综述及生物力学研究。最终有25项研究（共计100,205例肩关节）符合纳入标准。采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行质量评估，并使用Comprehensive Meta-Analysis软件（3.3.070版）进行数据分析。对于分类变量计算比值比（odds ratio, OR）和95%置信区间（CI），对于连续变量（年龄、BMI）计算均数差（mean difference, MD）及其标准差（SD），均采用随机效应模型。P值<0.05认为有统计学意义，采用I2检验评估异质性（I2 > 50%表示高度异质性）。
结果
总体发生率
汇总分析显示，100,205例rTSA中，共发生1,937例AF和SSF，汇总发生率为2%。
年龄
对7项研究的分析表明，发生AF和SSF的患者比未发生者年龄更大，均数差（MD）为1.82岁（95% CI 1.13 - 2.51, P < .001）。该分析无异质性（I2 = 0%）。
体重指数（BMI）
对6项研究的分析显示，发生AF和SSF的患者BMI显著低于对照组，MD为 -1.08 (95% CI -1.62, -0.54, P < .001)。该分析无异质性（I2 = 0%）。
性别
对12项研究的分析表明，女性发生AF和SSF的风险是男性的1.98倍（OR = 1.98, 95% CI 1.65 - 2.38, P < .001）。该分析无异质性（I2 = 0%）。
骨质疏松（Osteoporosis）
对7项研究的分析显示，骨质疏松患者发生AF和SSF的风险是非骨质疏松患者的2.33倍（OR = 2.33, 95% CI 1.30 - 4.16, P = .004）。该分析存在高度异质性（I2 = 71.5%）。
炎症性关节炎（Inflammatory Arthritis）
对5项研究的分析表明，患有炎症性关节炎的患者发生AF和SSF的风险是对照组的2.19倍（OR = 2.19, 95% CI 1.88 - 2.56, P < .001）。该分析无异质性（I2 = 0%）。
手术史
任何肩部手术史：对8项研究的分析表明，有任何同侧肩部手术史的患者与无此病史的患者相比，AF和SSF风险无统计学显著差异（OR = 1.06, 95% CI 0.77 – 1.46, P = .771）。该分析存在轻度异质性（I2 = 51%）。
既往肩袖修复史：对5项研究的分析显示，有既往肩袖修复史的患者发生AF和SSF的风险更高（OR = 1.93, 95% CI 1.00 – 3.70, P = .048）。该分析异质性较低（I2 = 37.4%）。
既往肩峰成形术史：对3项研究的分析表明，既往肩峰成形术史与AF和SSF风险无统计学显著关联（OR = 2.94, 95% CI 0.30 – 28.6, P = .352）。该分析存在高度异质性（I2 = 87%）。
敏感性分析
剔除4项可能包含重叠患者的大型数据库研究后进行敏感性分析，结果显示总体结果的显著性和效应方向均未发生改变，表明这些研究对整体结果没有额外影响。
讨论
本项大规模荟萃分析证实，rTSA术后AF和SSF的汇总发生率为2%。分析结果明确了数项显著风险因素：患者因素方面，包括更高的年龄（MD = 1.82）和更低的BMI（MD = -1.08）；疾病因素方面，包括骨质疏松（OR = 2.33）和炎症性关节炎（OR = 2.19）；人口学因素方面，女性性别（OR = 1.98）风险更高；手术史方面，既往肩袖修复史（OR = 1.93）也与风险增加相关。
骨质疏松和炎症性关节炎是两大最强的风险因素，两者均与骨密度降低有关，使患者骨骼更脆弱，易发生应力骨折。尤其值得注意的是，炎症性关节炎患者常使用皮质类固醇治疗，这可能进一步降低骨矿物质密度。有研究报道类风湿关节炎患者AF/SSF发生率高达24%。因此，对于此类患者，有学者建议采取预防措施，如术中限制臂丛延长、术后避免加强锻炼以减少张力。
女性性别风险更高可能与生理和解剖差异有关。尽管既往个别研究结果存在矛盾，但本项汇总分析提供了强有力的证据支持女性是AF/SSF的重要风险因素。
关于手术史的影响，本研究得出了更清晰的结论。汇总分析未发现“任何肩部手术史”或“肩峰成形术史”与AF/SSF风险增加有显著关联。然而，“既往肩袖修复史”则显示出明确的关联性（P = .048）。虽然P值处于统计学意义的边界，但综合5项研究的结果提示了这种关联性的存在。这可能与肩袖修复后局部组织的生物学和力学环境改变有关，在进行rTSA时需额外关注。
本研究的主要局限性在于部分分析中存在中高度异质性，这可能是由于随访时间、手术操作和患者特征的差异所致。尽管使用了随机效应模型来校正，但在解释关于骨质疏松和肩峰成形术的结果时仍需谨慎。此外，假体类型、设计（onlay与inlay）、组件外侧化等重要的手术技术因素由于数据报告不一致且异质性高，未能在本次分析中加以考察。这些因素可能通过改变三角肌张力而影响骨折风险，是未来研究的重要方向。
结论
综上所述，本研究通过对超过10万例rTSA的分析表明，术后发生AF或SSF的患者通常年龄更大、BMI更低。确定的显著风险因素还包括骨质疏松、炎症性关节炎、女性性别以及既往肩袖修复史。而任何肩部手术史或既往肩峰成形术史则与AF或SSF风险无关。未来的研究需要结合这些人口统计学和患者相关因素，进一步深入探讨假体配置（如型号、设计、外侧化）对AF和SSF发生的影响，从而为临床实践提供更精准的指导。
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