引言
前交叉韧带（ACL）断裂是一种常见的致残性损伤，通常需要通过手术来恢复膝关节的稳定性。在过去的20年里，澳大利亚ACL损伤的年发病率持续上升，男性增加5.2%，女性增加6.2%。随之而来的是ACL重建手术量的增长，2000年至2015年间，澳大利亚的ACL重建手术总量增加了43%。值得注意的是，年龄超过40岁的人群中，参与涉及膝关节旋转运动的体育活动者日益增多，因此该年龄组的ACL断裂发生率也在攀升。1990年至2006年间，40岁以上患者的ACL重建手术频率增加了两倍多。尽管ACL损伤更常见于参与高风险活动的年轻人群（<40岁），但社会整体对功能活动的需求在增长，膝关节稳定性对所有年龄段的患者都至关重要，这使得处理老年患者的ACL功能不全成为骨科诊所中越来越常见的课题。本研究旨在评估年龄对ACL重建术后临床结果的影响。
方法
本研究为一项纵向观察性研究。纳入的患者均曾在专科膝关节诊所就诊，并在2015年10月至2022年4月期间经过临床评估和影像学检查后接受了ACL重建手术。研究的纳入标准为ACL断裂患者，其症状在经过为期3个月的保守治疗（如物理治疗、活动调整等）无效后，接受了关节镜下原发性、解剖学单束ACL重建术，移植体选用中三分之一骨-髌腱-骨（BTB）自体移植物或四股腘绳肌腱（股薄肌和半腱肌）自体移植物。排除标准包括后交叉韧带撕裂、多韧带重建、ACL翻修手术以及定义为Kellgren和Lawrence分级3级和4级的晚期骨关节炎。所有受试者根据手术时的年龄被分配到年轻组（<40岁）或年长组（≥40岁）。
研究收集了所有患者术前和术后的以下经过验证的患者报告结局指标（PROMs）：
1. 膝关节损伤和骨关节炎结局评分（KOOS）
2. 欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）
3. 国际膝关节文献委员会评分（IKDC）
4. Tegner评分
5. Lysholm评分
6. 12项简短健康调查（SF-12）
统计分析方面，使用直方图、箱线图、正态Q-Q图和Shapiro-Wilk统计量检验数据分布的正态性。由于所有PROM数据（连续变量）均呈偏态分布，因此采用相应的非参数统计检验进行数据分析。统计学显著性水平设定为P < 0.05。
结果
患者人口统计学数据显示，年轻组（<40岁，n=65）平均年龄为25.2岁（范围12-39岁），年长组（≥40岁，n=22）平均年龄为50.1岁（范围41-62岁）。两组在移植体类型（腘绳肌腱 vs. BTB）比例上相似。年轻组男性比例高于女性，而年长组女性比例相对较高，且年长组的体重指数（BMI）略高。年长组伴有半月板撕裂的ACL损伤比例更高，但数据显示内侧半月板撕裂比外侧更常见。术前，年轻组的Tegner活动评分（中位数9）显著高于年长组（中位数6），反映出年轻受试者通常比年长受试者更活跃。
组内纵向分析显示，在两个年龄组中，除SF-12心理成分汇总评分（MCS）外，所有PROMs在ACL重建后均显示出显著改善，表明了手术的成功。这一分析结果证明，无论患者年龄如何，ACL重建在改善临床结果方面都是有益的。
组间分析显示，术前，年轻组在KOOS疼痛评分、KOOS日常生活活动能力（ADL）评分、KOOS总体评分、IKDC评分、Lysholm评分、受伤后Tegner评分以及SF-12身体成分汇总评分（PCS）上均显著优于年长组。然而，术后PROMs显示，仅有Tegner评分在两组之间存在显著差异（年轻组更高）。其余PROMs在<40岁患者和≥40岁患者之间未显示出显著差异。
相关性分析显示，术前，KOOS疼痛评分、KOOS ADL评分、KOOS总体评分、IKDC评分、Lysholm评分、受伤后Tegner评分以及SF-12 PCS评分与年龄呈显著负相关（即年轻患者评分更高）。这意味着ACL不稳定的症状在年长组中更为严重和致残。术后，仅有Tegner评分与年龄呈显著负相关（年轻患者术后活动水平更高），其余所有术后PROMs均未显示出与年龄的显著相关性。这些发现意味着，ACL重建后症状的改善在年轻和年长患者中同样有益。
讨论
本研究的主要发现是，ACL重建在年轻患者和年长患者中同样有效。年长组因ACL功能不全膝而受到的失能影响更严重，但术后获得的益处与年轻组相当。年轻组（<40岁）在术后继续保持较高的体育活动水平。所有其他结局评分在术后两组间均无显著差异。相关性分析结果表明，年龄并未对ACL重建后的临床结果产生不利影响。两组患者的PROM评分均显示出显著的纵向改善，从而证明ACL重建有益于改善膝关节不稳定性。总体而言，术后PROM评分在两组间无显著差异，这再次反映了ACL手术的优势与年龄无关。
一项针对12项研究（研究对象为40岁及以上患者）的系统回顾显示，在比较Lysholm评分、IKDC评分和Tegner评分时，ACL重建显著改善了该组患者的结局。本研究中，40岁以上的患者术后也表现出临床结果的显著改善，并且总体与年轻患者组相当。因此，手术仍应作为患者的一个选择，无论其年龄大小和术后期望的活动水平如何。
一项对1996年至2018年间发表的研究进行的荟萃分析（包含11项研究）比较了<40岁和≥40岁两组患者，发现在IKDC、Lysholm、Tegner评分以及KT-1000关节计读数、并发症发生率和移植失败率等结局指标上，均未受年龄影响的显著差异，支持了本研究的发现。ACL重建的并发症（如移植失败和活动度丧失）在年轻患者和40岁以上患者中同样常见。这表明并发症发生率不受年龄影响，进一步支持了应为40岁及以上患者提供手术重建治疗其ACL损伤的建议。
相反，有研究结论认为，40岁以上的患者通常应是保守治疗（如物理治疗、支具固定和活动调整）的候选者。提示非手术治疗效果更佳的标准包括部分厚度ACL撕裂、中重度退行性骨关节炎或低需求活动水平。也有研究发现，希望回归需要旋转运动的体育运动患者对其非手术结局不满意。然而，在40至60岁的患者中，有83%的人在平均7年随访时报告了满意的结局，且无需手术。这可能表明，对于不期望回归竞技体育的40岁以上患者，手术可能不是最有益的选择。另有研究显示，在伤后6至12周重新评估，若此时Lachman试验和轴移试验为阴性，则部分患者无需手术也可获得良好的功能结局和正常的膝关节松弛度。
本研究的优势在于，在同一患者队列中使用了多种经过验证的PROMs，通过分析更多数据，结果更可能代表患者的真实体验。
本研究的主要局限性是样本量相对较小，年长组仅有22名患者，总患者数为87人。缺失数据和失访在所有实用性临床研究中都会发生，本研究也不例外。两组在性别、BMI和伴随半月板损伤等因素的比例上也存在一些差异。更大的样本量可能使这些比例更能代表一般人群。另外，组间观察到的比例可能已经代表了ACL损伤患者的人群特征。例如，与男性相比，女性随着年龄增长可能受伤风险更高，这可以解释年长组中女性比例更高的现象。总体而言，在真实的临床实践中，年轻男性因ACL断裂就诊骨科的比例最高（因为他们是参与高风险运动最多的人群），这也反映在本项实用性临床研究中。未来，收集选择非手术治疗患者的PROM数据，并与手术治疗组进行比较，可能更有益处。只有通过这种方式，才能直接比较手术与非手术治疗的效果以及这种选择对临床结果的影响。
保持身体活跃和参与体育活动对老年患者的整体健康和福祉至关重要，特别是对于降低肥胖、心血管疾病、糖尿病风险以及改善心理健康。从事繁重体力工作的老年患者也需要一个强壮稳定的膝关节。因此，通过ACL重建解决膝关节不稳定的问题，对于年轻和年长人群都具有多重重要意义。
结论
对于有症状的40岁以上患者，前交叉韧带重建术的益处与年轻患者相当。总体而言，年龄与临床结局评分的相关性很小，因此不应将年龄视为手术的禁忌证。
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