1 引言
抑郁症是挪威专科心理健康服务中最常见的就诊原因。这类患者通常表现为严重的抑郁发作，具有反复发作、共病率高、既往治疗无效或复发等特征，常伴随焦虑障碍、人格障碍以及与短期和长期病假相关的功能损害。现有常规治疗的康复率有限且复发率高，专科心理健康服务亟需能够长期有效减轻患者症状和功能损害的创新干预措施，同时这些措施必须考虑有限的医疗资源，具备成本效益。
元认知模型和疗法为此提供了新思路。该理论认为心理障碍由认知注意综合征（CAS）引发，其特征包括持久性消极思维模式、对威胁信息的僵化注意聚焦以及旨在补偿心理调节不良的适应不良行为策略。CAS作为一种跨诊断特征，受元认知底层偏差驱动。元认知疗法旨在有效减少CAS并修正元认知偏差，其治疗焦点集中于不同障碍间的共同机制，而非具体症状差异，因此特别适合以团体形式开展，这种形式因治疗师与患者比例而更具成本效益。
已有元分析表明，MCT对焦虑和抑郁症具有良好疗效，甚至可能优于其他常用心理治疗方法。针对抑郁症的个体MCT研究显示其优于等待列表和认知行为疗法，并对共病案例、持续性/慢性表现及神经心理功能改善均有积极影响。此前两项针对抑郁症的障碍特异性团体MCT研究也报告了令人鼓舞的结果。然而，在专科医疗环境中，通用型/跨诊断团体MCT相比诊断特异性治疗可能更具优势，它能在保持针对普遍元认知改变机制的同时，更好地容纳共病带来的异质性。本研究旨在既往研究基础上，进一步评估通用型团体MCT对异质性原发性抑郁症患者样本的疗效，包括独立的诊断评估、多种自我报告指标以及6个月和12个月的随访点，以评估改善的稳定性。
2 方法
2.1 设计与流程
本研究在挪威特隆赫姆一家专科心理健康门诊的自然主义治疗环境中进行。共纳入21名患者，分配到四个治疗小组。所有患者均以重度抑郁症作为主要诊断，并签署知情同意书参与这项开放试验。研究获得地区医学与健康研究伦理委员会批准。
患者由全科医生转诊至门诊，经医院入院团队评估后，由独立评估员进行彻底的诊断评估，包括使用SCID-5-CV和SCID-5-PD以及自我报告测量。所有评估和诊断均由至少有一名临床心理学/精神病学专家在场的临床医生团队进行质量保证。治疗后，由同一独立评估员重新评估诊断。
纳入标准包括：签署知情同意书；被诊断为重度抑郁障碍作为主要诊断；患者健康问卷得分至少10分，且第一或第二项得分至少2分；年满18岁。排除标准包括：无法按计划时间参与治疗；已知需要药物治疗或可能干扰治疗反应的躯体疾病；精神病；当前急性自杀意图或需要特殊治疗/评估；A类或B类人格障碍；发育障碍；物质依赖；在试验期间未稳定或不愿保持精神药物稳定；以及认知障碍。
2.2 参与者
一名患者因急性躯体疾病在第二次治疗后退出，该患者数据被排除。其余20名参与者完成了治疗。完成者中，女性占45.0%，年龄范围18-62岁。患者平均诊断数为2.25，其中15名患有复发性抑郁障碍，5名为中度抑郁发作。共病中最常见的轴I障碍是广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍。轴II障碍中最常见的是强迫型人格障碍和回避型人格障碍。大多数患者曾接受过心理治疗，部分患者服用稳定剂量的抗抑郁药物。治疗前，多数患者因心理健康问题处于部分或完全病假状态。
2.3 自我报告测量
在治疗前、治疗后、6个月和12个月随访时施测多项自我报告测量。主要结局指标包括独立临床再评估和PHQ-9。次要结局指标包括多种症状和功能测量以及元认知信念。使用的量表包括：患者健康问卷、广泛性焦虑障碍量表、贝克焦虑量表、社交互动焦虑量表、人际问题量表、工作和社交调整量表、罗森伯格自尊量表、元认知问卷、欧洲五维健康量表以及工作能力量表。治疗后还施测了客户满意度问卷。
2.4 团体元认知疗法
治疗采用通用型MCT方案，适用于解决共病或异质性症状表现。治疗由三名临床心理学家提供，其中两位是经过认证的MCT-II级注册治疗师。治疗包括10次每周一次的会谈，每次90分钟。计算得出，平均每位患者所需的治疗师时间为8次会谈。出勤率很高，仅少数患者缺席。
2.5 统计程序
报告各评估点时完成者的平均值和标准差，并以此为基础计算效应量。使用多水平模型评估随时间推移的结果差异，缺失数据采用全信息最大似然估计处理。对自我报告的工作能力和病假百分比变化使用配对样本t检验和效应量进行评估。健康经济评估则基于意向治疗样本，使用EQ-5D-5L计算质量调整生命年。
3 结果
3.1 治疗结果
独立评估员确定的诊断数量从治疗前的45个减少到治疗后的11个。仅两名患者在治疗后仍符合抑郁发作诊断标准。所有自我报告测量从治疗前到治疗后均显示显著改善，效应量大。客户满意度问卷显示总体满意度非常高。
3.1.1 治疗效果的稳定性
在6个月和12个月随访时，基于ITT样本的多水平模型分析显示，从治疗后到随访期间，所有结局指标的变化均不显著，表明效果在组水平保持稳定。从治疗前到随访点的效应量仍保持较大，但略低于治疗后效应量。抑郁严重程度评分在治疗后显著下降，并在随访期保持稳定。
3.1.2 可靠改变
基于PHQ-9评估临床显著改变，在治疗后，80%的患者被归类为康复，10%为改善，10%为无变化。在6个月和12个月随访时，康复率分别降至65%和59%，但无人恶化。
3.2 自我报告工作能力、状态的变化及健康经济评估
从治疗前到治疗后，总样本的主观工作能力显著提高，效应量大。病假百分比从80%显著降至25.71%，效应量同样很大。半数治疗前休病假的患者在治疗后完全重返工作岗位。基于12个月假设的生产增益估算显示，20名患者平均生产增益为33,137欧元。健康经济评估显示，干预后健康相关生活质量效用值从0.40提升至0.73，获得0.33 QALYs。增量成本效果比为1,762欧元/QALY，远低于通常的支付意愿阈值，表明干预具有成本效益。
4 讨论
本研究评估了通用型团体MCT对抑郁症患者的疗效及随访效果。接受治疗的患者虽然当前诊断为中度抑郁发作，但治疗前PHQ-9评分显示为重度抑郁症状，且共病率高，功能受损严重，具有专科心理健康服务患者的代表性。
治疗表现出显著效果。独立评估显示绝大多数患者抑郁症状缓解，自我报告指标改善效应量大，可靠改变分析显示高康复率。此外，治疗还伴随共病诊断减少、焦虑症状减轻、自尊和人际问题改善、功能提升以及元认知信念的显著修正，特别是负性元认知信念改变最大。随访数据表明疗效在组水平可维持至12个月，尽管个体间存在变异。
结果支持MCT的跨诊断和跨症状效应，其通过修正CAS及其底层元认知信念，不仅能改善情绪障碍，还可能改善人格功能问题。工作能力和重返工作岗位的显著改善尤为突出，这与元认知信念在工作相关心理功能障碍中的作用相符。
关于复发，元认知模型认为与残留或重新出现的元认知偏差有关。本研究观察到的疗效稳定性以及元认知信念的改善支持这一观点，但康复率随随访时间略有下降提示需要关注个体差异。
健康经济评估证实了该干预的价值，其增量成本效果比极具竞争力，表明在专科医疗服务中投入通用型团体MCT可能获得良好的经济回报。当然，治疗的可扩展性依赖于对治疗师培训和监督的投入。
本研究存在一些局限性，包括非对照设计、治疗师同时作为研究者、随访仅依赖自我报告、未进行诊断评估信度检验以及未评估治疗依从性和能力。健康经济评估样本量小且基于自我报告。未来研究需要包含对照组、更长期随访以及更全面的医疗资源使用数据。
总之，通用型团体MCT在专科心理健康服务环境中对原发性抑郁症患者显示出资源效率高、疗效显著且广泛、效果可持续至12个月随访以及成本效益高等优点，值得进行更大规模的随机对照试验进一步验证。然而，现有结果表明它是一种极具前景的干预措施。
