背景
在骨科手术患者群体中，老年人占有很高比例。例如，在膝关节和髋关节置换手术中，仅有15%的患者年龄在60岁以下，而在髋部骨折病例中，60岁及以上患者的比例高达90%。临床上，老年患者手术营养不良的发生率高达41.6%，而营养风险的发生率为20.8%。手术干预会加剧分解代谢过程和氧需求，从而恶化营养不良状态。营养不良可能增加术后并发症和死亡风险，延长住院时间，增加住院费用和再入院率。因此，在骨科手术前评估患者的营养状况至关重要。
目前，大多数研究依赖于使用单一的生化指标，如白蛋白或血脂，来评估患者入院前的营养状况。然而，这一策略已被证明存在争议。相关研究表明，白蛋白受患者体内炎症状态的影响很大，其作为炎症标志物的准确性可能高于作为营养不良的标志物。有研究结论指出，血脂异常对髋关节镜手术后临床结局无显著影响，不能单独依赖血脂水平作为预测指标。另有学者指出，营养评估是复杂的，因为白蛋白浓度会受到炎症、肝肾功能障碍和蛋白质丢失的影响，因此单一的白蛋白值不足以反映患者的营养状况。
在临床营养评估领域，迷你营养评估（MNA）、老年营养风险指数（GNRI）和预后营养指数（PNI）等工具被广泛认可。有研究显示，营养筛查工具与并发症和住院时长显著相关，对老年患者骨科术后结局具有良好的预测价值。另一项研究表明，营养评分与老年髋部骨折患者术后死亡率存在显著相关性。然而，这些评估方法并非专门针对接受手术的老年患者，尤其是在骨科手术的背景下。目前，探索术前营养状况与手术结局之间联系的研究大多集中于单一手术类型或特定手术部位，未能对更广泛的骨科手术进行全面评估。此外，这些研究通常依赖生化标志物进行营养评估，营养筛查工具的使用不足。
方法
本项荟萃分析遵循系统综述和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南，并在PROSPERO注册。研究旨在探讨接受各类骨科手术的老年患者术前营养评估水平与术后并发症发生率和死亡率之间的相关性。文献检索覆盖了PubMed、CNKI、EMBASE和Cochrane Central等数据库截至2025年5月前的相关研究。同时，对相关研究的参考文献列表进行了手动检索以扩大研究范围。
研究纳入标准包括前瞻性队列研究和回顾性研究。研究对象为60岁及以上接受过不同骨科手术（如髋部骨折手术、桡骨远端骨折、脊柱融合术）的老年患者。营养评估使用了多种营养评分问卷，并定量记录了术后并发症和院内死亡率。仅纳入以英文和中文发表的文章。
排除标准包括数据提取不完整的研究、仅依赖营养生物标志物的研究、不符合纳入标准或缺乏定量结果的研究。此外，信件、综述、社论、病例报告和会议记录也被排除在外。
研究筛选和数据提取由两名评审员独立进行。提取的变量包括第一作者、发表年份、研究设计、美国麻醉医师协会（ASA）分级、骨折类型、手术类型、随访时间、样本量、营养筛查工具、营养状态以及包含术前营养评估和术后并发症或死亡率的结果。
本荟萃分析的主要目的是量化营养筛查工具预测骨科手术后全因并发症和全因死亡率的能力。主要并发症包括呼吸道或尿路感染、手术部位感染、静脉血栓栓塞和脑血管事件。
使用的营养筛查工具主要包括迷你营养评估（MNA）、老年营养风险指数（GNRI）和预后营养指数（PNI）。MNA以其高效和用户友好性著称，特别适合老年人群，其评估因素包括蛋白质摄入量、近期体重减轻、活动能力、体重指数（BMI）和认知状态。GNRI是一种评估老年患者营养状况的创新方法，它结合了血清白蛋白评分和洛伦兹方程计算理想体重。PNI则是通过血清白蛋白和总淋巴细胞计数来评估老年患者营养状况的重要指标。
纳入研究的质量使用QUIPS工具进行评估，证据的确定性使用GRADE方法进行评级。
统计分析方面，本研究从选定的已发表研究中提取或计算相对风险（RR）及其95%置信区间（CI）。由于营养状况是分类变量，相对风险被视为合适的效应量衡量指标。采用限制性最大似然法（REML）随机效应模型来估计汇总RR值。使用I2 统计量评估异质性，并计算95%预测区间（PI）以量化研究间的变异。采用留一法进行敏感性分析，并基于随访时间、营养筛查工具、手术程序、年龄、地理区域、研究设计、混杂因素调整和样本量等进行亚组分析和荟萃回归，以探索异质性的潜在来源。使用Egger回归检验评估发表偏倚。
结果
文献检索共获得690条记录，其中36篇被确定为潜在相关，并进行了全文审查。最终有11项研究被纳入最终分析，包括2项前瞻性研究和9项回顾性研究。这些研究共涉及201,338名接受骨科手术的老年人。患者年龄均在60岁及以上，男性比例为13.5%至60.3%。手术类型包括髋关节置换术、脊柱融合术、掌侧锁定钢板内固定术等。使用的营养评估量表包括MNA、GNRI、PNI等。为统一标准，将符合各研究原始临界值（GNRI < 92, MNA < 17, 或 PNI < 38）的个体归类为“营养不良”，其余参与者归为“无显著营养风险”组。
术前营养水平与术后并发症的关系
有7项研究探讨了术前营养水平与术后并发症的关系。根据随机效应模型，汇总RR=1.65（95% CI: 1.26-2.15），存在中度异质性（I2 = 51.67%, Tau2 = 0.05, p=0.04）。这表明营养不良患者发生骨科术后并发症的风险是营养状况良好患者的1.65倍。95% PI为0.83至3.26，提示未来研究中效应量可能存在变异。
术前营养水平与死亡率的关系
有8项研究探讨了术前营养状况与术后死亡率的关系。随机效应模型分析显示，汇总RR=2.17（95% CI: 1.58-3.00），存在低度异质性（I2 = 46.3%, Tau2 = 0.08, p=0.07）。这表明营养不良患者骨科术后死亡率是营养状况良好患者的2.17倍，且具有统计学显著性。95% PI为0.98至4.84，反映了观察到的效应存在变异。
敏感性分析
考虑到观察到的异质性，采用留一法进行敏感性分析。结果显示，排除任何单项研究均未显著改变总体效应量或其统计学显著性，表明主要研究结果具有稳健性。
亚组分析
对术前营养水平与术后并发症关系的亚组分析显示，营养不良在所有亚组中均与较高的术后并发症风险相关。这种关联在东亚人群（RR=1.93, 95% CI 1.45-2.56）中比在北美或其他地区更明显，在前瞻性研究（RR=2.13, 95% CI 1.77-2.58）中比在回顾性研究中更强。不同营养筛查工具（MNA vs. GNRI）、手术类型（髋部手术、桡骨手术、脊柱手术）、年龄分组（≥65岁 vs. ≥70岁）、地区（东亚、北美、其他）、研究设计（前瞻性 vs. 回顾性）、是否调整混杂因素以及样本量大小等亚组分析均显示了不同层面的结果差异，其中研究设计和地理区域是显著的异质性来源。
对术前营养水平与术后死亡率关系的亚组分析显示，营养不良同样在所有亚组中与较高的术后死亡率风险相关。这种关联在髋部手术人群（RR=1.93, 95% CI 1.42-2.64）中比在脊柱手术中更明显。不同随访时间（30天、180天、1年）、营养筛查工具（MNA, GNRI, PNI）、年龄分组（60-65岁 vs. ≥70岁）、地区、研究设计、是否调整混杂因素以及样本量大小等亚组分析也呈现了不同的效应强度。
荟萃回归分析
荟萃回归分析旨在进一步探索异质性的潜在来源。结果显示，研究设计是术前营养状况与术后并发症关联的一个显著预测因子（p=0.034），该调节变量解释了分析中观察到的相当大比例的异质性（R2 = 100.0%）。对于死亡率，荟萃回归分析未发现显著的调节变量。
偏倚检验
使用Egger回归检验评估发表偏倚。结果显示，在7项关于术前营养与术后并发症关系的研究中，无显著发表偏倚（P=0.475）。同样，在8项关于术前营养与术后死亡率关系的研究中，也无显著发表偏倚（P=0.532）。
讨论
本研究探讨了201,338名接受骨科手术的老年患者术前营养状况与术后并发症和死亡率之间的相关性。研究结果表明，通过NSTs评估的术前营养不良与老年骨科患者术后并发症和死亡风险显著增加相关。具体而言，被确定为营养不良的患者其术后并发症发生率和死亡率分别是营养良好患者的1.65倍和2.17倍。然而，这些关联表现出中度异质性，其强度因随访时间、年龄、研究设计、地理区域和手术程序等因素而异。荟萃回归分析确定了研究设计和地理区域等因素是异质性的来源。鉴于并发症可能导致老年患者严重的术后残疾、生活质量下降甚至长期死亡，早期预测这些并发症对于针对性干预和缩短恢复期至关重要。
相关针对髋部手术的研究表明，使用血清白蛋白或淋巴细胞计数作为营养不良指标与术后死亡率并无强相关性。血清白蛋白对营养不良的预测价值尤其存在争议，有研究提出低白蛋白水平可能是患者炎症状态的结果，而非营养不良的指标。在关节镜肩袖手术背景下，研究表明仅凭血脂水平不足以预测手术结局。这些发现表明，依赖单一参数进行术前营养评估是不可取的，特别是考虑到老年患者常难以达到正常体重且经历多种代谢变化。因此，在临床实践中，使用营养筛查工具评估术前营养状况对于预测和改善手术结局具有重要意义。
本研究将分析范围扩展到更多类型的骨科手术，不仅包括髋部手术，还包括常见的桡骨远端骨折和脊柱手术等。这种扩展应用增强了其临床相关性和参考价值。此外，我们的研究结果揭示了术前营养不良与术后结局之间存在明显的时间依赖性关联。并发症风险在术后30天内激增，并在90天时达到峰值，这强调了在此早期至中期窗口期进行强化营养支持的必要性。死亡风险在术后头30天最高，并在第一年内持续存在，这要求在整个恢复过程中采取结构化、持续的营养策略。因此，通过营养筛查工具早期识别存在营养不良风险的患者，有助于及时获得营养干预。这种策略不仅能降低术后并发症的发生率，还有望缩短住院时间并加速恢复过程。这些工具对骨科手术患者具有重要的应用价值，对接受髋部手术的患者尤其有益。
在当前的临床环境中，使用了多种NSTs，每种工具参数不同，且没有一种是专门为老年患者的手术情境开发的。迷你营养评估（MNA）通过简短访谈和一些基本的人体测量进行，不涉及血液检测。老年营养风险指数（GNRI）基于血清白蛋白水平与理想体重的比率，是住院老年患者营养评估的常用方法。它使用理想体重而非短期减轻的体重来判断体重是否正常，这减少了因老年患者记忆错误带来的偏差，更适合无法站立或无法提供病史的患者。预后营养指数（PNI）通过血清白蛋白和总淋巴细胞计数评估营养状况。我们的研究表明，GNRI在预测老年骨科手术患者术后并发症和死亡率方面具有一定的准确性。
未来的研究可能通过分析GNRI与其他量表参数的共性和差异，设计出更专门用于老年患者手术风险评估的营养筛查工具。这种方法将有助于实现精准干预，并可能改善老年骨科患者的预后结局。
优势与局限性
本研究主要强调了NSTs在预测老年骨科手术结局方面的重要性。以往的荟萃分析主要集中于特定手术类别（如髋部手术）或特定生化标志物（如血清白蛋白水平），未能全面考察NSTs与老年患者各类骨科手术后并发症或死亡率之间的相关性。我们的研究涵盖了多样化的NSTs，整合了现有最广泛和最新的临床研究，为临床营养管理提供了一个实用且可操作的框架。
然而，必须承认其局限性。纳入的研究主要是前瞻性队列研究或回顾性分析，缺乏随机对照试验，这可能削弱证据的稳健性。此外，回顾性设计占主导地位、各研究样本量不平衡以及缺乏按性别进行的亚组分析，可能引入潜在偏倚。另外，无法合并和调整个体参与者数据（IPD），以及纳入研究存在地理和卫生系统差异，可能限制研究结果的精确性和普适性。其他限制包括研究数量有限、随访时间可变性大、关于其他手术类型或使用PNI评估术前营养状况的研究相对较少，这些都可能降低结果的特质性和同质性。
未来的研究应旨在纳入更广泛的研究，以探索简化的营养评估在各种手术情境中的效能，并研究不同营养支持干预措施对老年患者骨科术后的影响。这将为临床应用提供更精确和可操作的见解。
结论
老年骨科手术患者的术前营养状况是影响术后并发症和死亡率的关键因素。营养筛查工具（NSTs）作为一种有效的筛查工具，可用于识别患者入院时的营养风险，并准确预测手术预后。本研究表明，营养评定量表可以预测各类骨科手术后的并发症和死亡率，在髋部手术中预测作用更为显著。
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