赋能还是责任化：从患者和临床医生的角度探讨英国初级医疗协调中的沟通机制

患者与医护人员对初级护理网络中护理协调的期望差异及其影响分析，基于55名患者和57名医护人员的定性访谈，发现患者期望连续性护理流程和主动协调，而现行“急性默认”模式导致患者责任过重和协调失败风险，需通过明确沟通和持续医患关系优化协调机制。

Mhorag Goff | Patrick Burch | Jonathan Hammond | Kath Checkland | Sally Jacobs

曼彻斯特大学，初级保健与健康服务研究中心

摘要

在许多发展完善的初级保健系统中，患者越来越多地从多个医疗提供者网络中接受医疗服务，而不仅仅是由一位全科医生提供。这使得医疗提供者之间的正式协调变得必要，需要医疗提供者和患者共同努力进行“沟通协调”，以组织不同诊疗环节之间的工作。这种协调工作往往“幕后”进行。

我们使用了来自英格兰全科医疗领域两项相关研究的定性数据，这些数据来自对55名患者和57名医疗专业人员的访谈。这些研究探讨了向初级保健网络转型所带来的影响。通过这些数据集，我们分析了患者对协调工作期望的看法。

我们发现，患者在初级保健协调方面的体验存在差异，同时也对谁应该负责协调工作有不同的看法。患者通常认为护理过程是循环进行的，即在每次就诊之间持续进行协调。相比之下，当前的全科医疗流程默认是“急性”模式，即每次就诊后患者需要重新启动护理流程。患者责任感的增加加重了他们的治疗负担。如果没有相应的知识或能力，患者可能会遇到护理协调方面的问题。为了更好地明确各方对协调工作的期望，需要通过明确的沟通、敏感的态度以及灵活性来识别那些可能遇到困难的患者，并依靠持续的患者-医生关系来促进这一过程。

引言

现代医疗系统日益复杂，初级保健和全科医疗也不例外。越来越少的患者仅由一位医生提供初级保健服务；在先进的医疗系统中，初级保健越来越多地由多个医疗团队共同提供（Leslie等人，2020年），包括通过初级保健网络（NHS，2016年）。这种向初级保健网络转型的趋势在全球范围内都在发生，例如在欧洲（Mauro和Giancotti，2023年）、北美（Leslie等人，2020年）以及低收入和中等收入国家（Agyemang-Benneh等人，2023年）。初级保健网络可以将部分医疗服务分配到多个相邻的医疗机构，从而在轮班基础上提供非工作时间的“扩展就诊”服务。这使患者能够在非工作时间更容易获得医疗服务，但也意味着护理协调可能会更加复杂。

患者与同一位医生长期合作（关系连续性）有助于护理协调（Engamba等人，2019年），但这种现象正在减少（Fraser和Clarke，2023年）。随着老龄化人口需求的增加，护理协调面临更多挑战。当患者在不同医生或医疗机构之间转诊时，他们希望护理能够尽可能连贯、一致和持续（Haggerty等人，2003年），全科医生也希望能够做到这一点（Burch等人，2023年）。

在一个理想的系统中，患者可以从多个来源获得无缝衔接的医疗服务。然而实际情况并非总是如此（Burch等人，2023年）。即使患者与医生建立了良好的关系，也往往需要额外的工作来协调不同医生或就诊之间的护理环节，包括“幕后”活动，如将患者转诊给专科医生以及与其他医生共享重要信息（Barnard等人，2024年）。这种情况可能导致全科医生的工作负担过重，使他们无法完成所有的协调工作，因此他们必须选择性地执行某些任务（Roland等人，2015年）。患者也被期望在这其中发挥作用。

这引发了关于护理如何协调、由谁来协调、当协调不顺利时会发生什么以及如何改进以创造更顺畅的患者体验的问题。在本文中，我们通过分析两项混合方法研究中的定性访谈数据，探讨了患者和医疗专业人员在全科医疗中如何体验到协调良好的护理，以及这对他们对自己职责的期望有何影响。第一项研究调查了初级保健网络对患者报告的护理连续性的影响；第二项研究则探讨了扩展就诊时间（晚上和周末）实施对护理协调的影响。

我们的重点不是这些政策对护理协调的具体后果（这些后果已由其他学者研究，例如Forbes等人，2020年），而是这些政策对护理协调的影响，这为我们提供了一个机会，来审视患者和医疗专业人员之间在护理协调方面的期望差距及其产生原因。

章节摘录

护理协调与“无缝”护理

在现代医疗系统中，提供协调良好的护理并不容易（Ladds等人，2023年）。我们所称的协调良好或“无缝”的护理，可以从护理连续性的角度来理解。一个广泛使用的定义是：“一系列独立的医疗事件在患者医疗需求和个人背景下的连贯性和一致性。”（Haggerty等人，2003年，第1221页）。本文重点讨论了护理协调和无缝性。

患者的期望

患者表示，当医护人员主动负责管理他们的护理时，他们会感受到护理协调良好，有一种“处于安全之手”的感觉。

有一位全科医生似乎真正负责我的病情，她非常积极，她会给我回电话，甚至代表我联系一两位医院专家。研究1中的患者A1P67

讨论

我们首先讨论了关于提供连续性或无缝护理的两种对立观点。对于患者来说，这些观点源于护理过程中的问题，以及他们对于谁应该负责护理协调工作的看法与医护人员的看法存在分歧。然而，这种分歧并非对立，而是反映了当代初级医疗工作中对护理流程的基本认知差异。患者指出的这些任务非常重要。

结论

我们分析了患者和医生在获得和提供协调护理方面的体验和期望。我们的研究发现，当患者指出协调不佳时，这揭示了患者和医生在谁应该执行某些协调任务方面的期望差异。这些差异表明，虽然我们可能认为初级保健在很大程度上是协调良好的，但患者实际感受到的无缝护理体验却有所不同。

作者贡献声明

Kath Checkland：撰写——审稿与编辑、验证、监督、资源获取、资金筹集。Sally Jacobs：监督、资源管理、项目行政、方法论、资金筹集。Patrick Burch：撰写——初稿撰写、资源管理、项目行政、方法论、调查、资金筹集、数据分析、概念化。Jonathan Hammond：撰写——审稿与编辑、验证。Mhorag Goff：撰写——初稿撰写、项目行政。

未引用参考文献

Grant等人，2017年；Langstrup，2019年；May等人，2014年；NHS England，2016年；NHS，2019年；Voorhees等人，2023年。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

致谢

本文基于由健康基金会资助的项目“引入初级保健网络（PCNs）所带来的组织和人力资源发展是否会影响患者的护理连续性体验？”以及由健康改进研究（THIS）研究所资助的博士项目。本文所表达的观点仅代表作者本人，并不一定代表健康基金会或健康改进研究（THIS）研究所的观点。