在实体器官移植领域，巨细胞病毒（CMV）一直是导致受者发病的重要原因。对于胸腹腔器官移植受者（TOTRs），尤其是肺移植受者（LTRs），由于其移植物具有广大的表面积、高浓度的淋巴组织以及为预防排斥而需使用的强效免疫抑制方案，使得他们成为CMV感染风险最高的群体之一。尽管风险如此之高，TOTRs在临床研究中的代表性却不足，当前的管理策略大多是从其他移植人群（如肾脏、肝脏移植）的数据中推断而来。这种“一刀切”的策略可能无法完全满足TOTRs的独特需求，例如，CMV肺炎在实体器官移植受者（SOTRs）中并不常见，但主要发生在供者阳性/受者阴性（D+R-）的LTRs中。因此，针对TOTRs这一高危人群，制定基于循证医学的、个体化的CMV管理策略显得尤为迫切。
为了应对这一挑战，研究人员对TOTRs中CMV的流行病学、临床结局、预防和治疗策略的最新证据进行了系统性的梳理和总结。这篇发表在《JHLT Open》上的综述文章，旨在填补该领域的知识空白，为临床实践提供指导。尽管抗病毒预防（AP）和先发治疗（PET）策略的应用已显著降低了早期CMV感染的发生率，但临床仍面临诸多难题，例如停药后的迟发性感染，尤其是在CMV D+R-的TOTRs中非常常见，以及日益凸显的抗病毒耐药性问题。
研究人员在文中不仅回顾了传统的预防和治疗手段，还深入探讨了几个前沿领域。他们探索了CMV在慢性排斥反应（如心移植后的慢性同种异体移植物血管病变CAV和肺移植后的慢性肺移植物功能障碍CLAD）中的潜在作用，尽管目前的证据尚不一致。文章重点评估了CMV特异性细胞介导免疫（CMI）监测这一新兴工具的效用，它通过测量干扰素-γ的产生来量化机体对CMV抗原的细胞免疫反应，有望用于指导个体化的抗病毒预防疗程，识别感染高风险人群。此外，作者还回顾了新型抗病毒药物（如莱特莫韦）在TOTRs中的临床应用经验，这些药物为应对（瓦拉）更昔洛韦耐药或不耐受的情况提供了新的选择。
为开展此项综述研究，作者团队主要采用了文献系统回顾与综合分析的方法。他们检索并分析了大量已发表的观察性研究、随机对照试验（RCT）和指南文件，重点关注以胸腹腔器官移植受者为研究对象或包含该亚组人群的研究证据。研究涉及的样本队列来源广泛，包括单中心和多中心的回顾性及前瞻性研究数据。
病理生理学
CMV是一种β-疱疹病毒，其在成人中的血清阳性率高达60%-90%。原发感染通常发生在儿童时期。在免疫健全的宿主中，CMV会触发强大的先天性和适应性免疫反应，特别是CMV特异性CD8+T细胞，从而迅速控制病毒复制，表现为无症状或轻微病症。随后，CMV在CD34+造血祖细胞和内皮细胞中建立终身潜伏感染，并具有再激活的潜力。在免疫受损个体中，免疫功能的缺陷允许病毒复制，导致病毒血症和/或组织侵袭性疾病。
危险因素
TOTRs移植后CMV感染的危险因素与其他实体器官移植受者（SOTRs）相似。最可预测的风险是供受者血清状态。血清阴性受者接受血清阳性供者器官（D+R-）由于缺乏预先存在的免疫力，风险最高。血清阳性受者（R+）风险中等，而血清阴性受者接受血清阴性供者器官（D-R-）风险最低。其他已确定的危险因素在心脏移植受者（HTRs）和LTRs中大多相同，但也各有其独特之处。
临床表现与诊断
CMV感染在SOTRs中范围很广，可从无症状的病毒血症到危及生命的终末器官疾病。CMV病毒血症定义为血液/血清中可检测到病毒DNA。病毒血症可能不伴CMV疾病（“无症状病毒血症”）或伴随CMV疾病发生。CMV疾病包括终末器官疾病或CMV综合征。定量聚合酶链反应（qPCR）检测血液/血浆中的CMV DNA是诊断CMV感染的标准方法。CMV综合征是一种临床诊断，以病毒血症、全身症状和实验室检查异常为特征。终末器官CMV疾病的诊断需要临床症状加上组织病理学确认。
预防策略
CMV疾病的预防主要有两种策略：抗病毒预防（AP）和先发治疗（PET）。AP是指对有风险的患者在移植后一段预定时间内给予抗病毒药物。PET则涉及定期监测CMV病毒血症，并在病毒量超过预定阈值时开始治疗。目前指南建议对所有D+R-的TOTRs采用AP，因其CMV风险高、病毒复制动力学快，且缺乏支持PET在此类人群中有效性的数据。更昔洛韦和缬更昔洛韦是TOTRs中CMV预防的一线药物。莱特莫韦是一种病毒末端酶复合物抑制剂，在TOTRs中虽然缺乏随机对照试验证据，但观察性数据支持其在（瓦拉）更昔洛韦不耐受/耐药的患者中的安全性和有效性。最佳的AP持续时间在TOTRs中仍未明确。在LTRs中，随机对照试验证明，对于D+R-和R+患者，12个月的缬更昔洛韦预防在预防第300天前的CMV疾病方面优于3个月。而在HTRs中，证据有限，当前指南基于专家意见和来自其他器官移植人群的推断，建议对R+的HTRs进行3个月的AP。
难治/耐药（R/R）CMV感染的管理
难治性CMV感染定义为在接受≥2周适当剂量的抗病毒治疗后，病毒血症仍持续或增加。耐药性通过基因型突变鉴定。疑似R/R感染应进行基因型耐药检测。对于已在接受（瓦拉）更昔洛韦的患者，在等待耐药检测结果期间，治疗选择包括膦甲酸或马立巴韦。膦甲酸对大多数耐药毒株有效，但受限于静脉给药、肾毒性、电解质紊乱等。马立巴韦是一种口服的UL97激酶抑制剂，在一项针对353名SOT和造血干细胞移植受者（包括62名LTRs和23名HTRs）的3期随机对照试验中，与研究者分配的治疗相比，在8周时显示出优越的持续病毒学清除率。
CMV特异性细胞介导免疫（CMI）监测的应用
CMV-CMI检测通过测量对CMV抗原的干扰素-γ产生来量化细胞免疫反应。其在TOTRs中的潜在应用包括：指导AP的持续时间（如在AP结束时检测，对CMI阳性者考虑停药，对阴性者延长预防）；在无症状病毒血症发作时预测能否自发清除；以及在CMV感染治疗结束时指导停药决策，以减少复发风险。然而，该检测在CMV感染风险最高的D+R-患者中预测价值较低，其实际效用是否优于简单的临床数据（如血清状态、免疫抑制强度）尚不清楚，且实施存在物流挑战。
研究结论与意义
本综述系统总结了当前对胸腹腔器官移植受者中巨细胞病毒感染的管理策略与证据现状。尽管抗病毒预防和先发治疗已取得显著成效，但迟发性感染、抗病毒耐药以及CMV与慢性排斥的关联仍是未满足的临床需求。研究表明，对于胸腹腔器官移植受者这一高危人群，需要更加个体化的管理策略。新型抗病毒药物如莱特莫韦为耐药或不耐受患者提供了新选择，而CMV特异性细胞免疫监测则展现出指导个体化治疗的潜力，尽管其最佳应用场景和成本效益仍需更多研究验证。值得注意的是，胸腹腔器官移植受者在许多评估新型干预措施（如CMV疫苗、病毒特异性T细胞、单克隆抗体）的临床试验中代表性不足，未来亟需将其纳入相关研究，以确保这一脆弱群体能公平地获益于科技进步。总之，通过识别关键证据缺口并规划未来研究重点，该领域有望为胸腹腔器官移植受者制定出更具针对性和有效性的CMV管理策略，最终改善其长期预后。
