病例报告
一名30岁的未接受治疗的晚期HIV感染者，10年前被诊断出该病，近两周出现发热、不适以及上下肢疼痛性瘙痒性皮疹，对门诊使用的多西环素治疗无反应。患者有吸烟和滥用药物的历史，有高风险性行为，居住条件不佳，3个月前因耐甲氧西林金黄色葡萄球菌脓肿和肺炎住院。患者本人及家族均无银屑病或其他皮肤病的病史。
体检发现患者体温升高（38.3°C），血压升高（188/112毫米汞柱），心率加快（119次/分钟），呼吸急促（22次/分钟），并伴有消瘦。皮肤检查显示四肢有弥漫性红斑、隆起的斑块并伴有鳞屑，手掌和脚底未受影响（
图1）。还发现了口腔念珠菌感染。
实验室检查结果显示白细胞计数为3.1×10^9/L，血红蛋白水平为11克/分升。红细胞沉降率、C反应蛋白和代谢指标均正常。经验性治疗方案包括比克特格拉韦-恩曲他滨-替诺福韦、万古霉素、哌拉西林-他唑巴坦、阿昔洛韦和氟康唑。患者的HIV病毒载量为1,597,772拷贝/毫升，CD4+细胞计数为15个/毫升。
进行了广泛的感染学检查，包括单纯疱疹病毒1型和2型、水痘-带状疱疹病毒、快速血浆反应素、荧光螺旋体抗体吸收试验、呼吸道病毒聚合酶链反应、淋球菌和衣原体核酸扩增试验、Fungitell（
1–3）-β-D-葡聚糖和隐球菌抗原检测、抗酸杆菌及细菌血液培养、组织培养和革兰氏染色、尿液分析以及胸部CT检查，结果均阴性，仅发现轻度肺炎。患者的巨细胞病毒IgG水平升高，而IgM水平正常。经验性治疗无效。
对代表性皮损进行穿刺活检显示，组织病理学表现为银屑病样的增生、局灶性角化不全、中度棘层增厚以及表皮乳头层变薄（
图2），还有中性粒细胞浸润（
图3），这些发现与银屑病的病理特征一致。结合临床表现（
图1），最终诊断为点滴状银屑病。患者改用0.05%的倍他米松乳膏治疗，症状明显改善。患者出院后需继续接受HIV门诊随访。
讨论
免疫功能低下的患者出现弥漫性皮疹时，诊断面临较大挑战，因为可能有多种感染性和非感染性原因。我们的团队充分认识到了这一难题，因此进行了全面的诊断评估以确定正确诊断并排除类似疾病。虽然可能性较低，但病毒性皮疹（如玫瑰糠疹）也不能排除，因为免疫功能低下者可能重新激活人类疱疹病毒6型或7型（
6）。然而，由于没有前驱斑块且皮疹主要分布在远端肢体而躯干受累较轻，这一诊断可能性较小。由于四肢均受累，局部真菌感染的可能性也很小。血清Fungitell（
1–3）-β-D-葡聚糖和隐球菌抗原检测结果均为阴性，进一步排除了真菌感染的可能性。继发性梅毒的可能性也被排除，因为快速血浆反应素和荧光螺旋体抗体吸收试验结果均为阴性。药物引起的皮疹也不太可能，因为患者在皮疹出现时未服用任何药物，之后使用多西环素治疗也无效果。
点滴状银屑病的特点是出现小的红斑斑块，伴有典型的银屑病鳞屑，常被描述为“点滴状”（
7）。该亚型占所有银屑病病例的不到30%，通常在咽部或肛周链球菌感染后1至3周出现，主要见于儿童和青少年（
7）。虽然急性链球菌感染常先于点滴状银屑病的症状出现，但多种因素可能加重已有疾病，包括金黄色葡萄球菌和念珠菌感染（
8）。在本病例中，患者3个月前曾患有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎和皮肤感染，以及口腔念珠菌感染。
HIV感染与银屑病之间的关联似乎矛盾，因为银屑病通常被认为是一种自身免疫性疾病。然而，已有几种病理生理机制可以解释这种炎症性皮肤病在免疫抑制背景下的发生。首先，HIV感染导致CD4+ T淋巴细胞优先受损，从而改变CD4+/CD8+ T淋巴细胞比例（
3）。这种细胞失衡可能与HIV感染者银屑病的发病机制有关。此外，超过80%的HIV阳性银屑病患者CD4+ T淋巴细胞计数低于450个/毫升，其中CD4+细胞计数低于200个/毫升的患者临床活动性银屑病的风险增加9倍。
另一种可能的病理生理机制是超抗原诱导的炎症反应（
3）。在本病例中这一点尤为重要，因为金黄色葡萄球菌等感染被认为可以诱发点滴状银屑病，而金黄色葡萄球菌感染会加重病情（
8）。其他机制还包括HIV引起的细胞因子生成改变、HLA-DR II类主要组织相容性复合体的过度表达、HIV蛋白引起的分子模拟作用以及HIV直接导致的角质形成细胞过度增生（
4）。鉴于这些机制的存在，未来研究应进一步明确主要致病因素，并探讨这些机制之间的相互作用。
根据患者的病史和临床表现，点滴状银屑病通常可以临床诊断（
7）。但如果临床表现不典型或鉴别诊断范围广泛，则可能需要组织学确认。活检通常会发现银屑病特有的表皮增生模式。关键的组织学特征包括局灶性角化不全、表皮乳头层变薄以及有丝分裂现象（
图2），这些发现与银屑病的病理特征一致。
由于HIV感染者中治疗难治性疾病的发病率较高且复发率更高，因此其银屑病管理更具挑战性（
3）。治疗方案还需考虑免疫抑制带来的风险和后果。鉴于高达40%的点滴状银屑病病例会发展为慢性斑块型银屑病，及时有效的治疗尤为重要（
7）。与普通人群类似，轻度至中度银屑病的一线治疗包括局部皮质类固醇和维生素D类似物（
3,
5）。值得注意的是，HIV阳性患者使用局部治疗的副作用频率和严重程度并未显著增加（
3）。本病例中使用的局部皮质类固醇在几天内即可见疗效。
所有HIV阳性银屑病患者都应接受高效抗逆转录病毒治疗（
3）。在某些情况下，高效抗逆转录病毒治疗可作为唯一治疗方案。除了局部治疗和高效抗逆转录病毒治疗外，还有多种辅助治疗手段，如光疗、口服维甲酸类药物，以及在特定患者中使用的口服免疫抑制剂。近年来，肿瘤坏死因子-α抑制剂和白细胞介素-12/23抑制剂等生物制剂在部分HIV患者中也显示出安全性和有效性（
9）。然而，由于患者存在治疗依从性差的问题，这类治疗可能不适合他。社会经济因素对HIV感染者治疗的影响尤为显著，进一步凸显了准确诊断和有效治疗的复杂性（
10）。
