建议1.1.3
专家小组建议对于有内脏疾病（肺和/或肝转移）的患者，无论是否存在同源重组修复（HRR）异常，均采用恩扎卢胺或多西他赛化疗（关于HRR异常患者的优选建议，请参见1.1.1和1.1.2；证据质量：高；建议强度：强）。
专家小组建议在特定患者中使用阿比特龙联合泼尼松、达鲁鲁他胺、阿帕鲁他胺或卡巴扎他赛（实用信息请参见相关部分；证据质量：低；建议强度：有条件）。
建议1.1.3的实用信息
尽管关于阿比特龙联合泼尼松、达鲁鲁他胺或阿帕鲁他胺在mCRPC患者中的使用数据有限，但如果担心副作用或药物相互作用，这些药物可以作为替代选择。如果患者出现过敏反应或周围神经病变等毒性反应，无法使用多西他赛，可以选用这些药物。选择雄激素受体通路抑制剂（ARPI）还是化疗可能取决于患者的健康状况、对化疗的耐受能力、症状的存在与否、药物的可用性以及患者的偏好，尤其是那些不愿接受化疗的患者。
建议1.1.4
专家小组建议对于无内脏转移的mCRPC患者，使用多西他赛、阿比特龙联合泼尼松、恩扎卢胺联合镭-223或sipuleucel-T。对于仅有骨症状的患者（淋巴结<3厘米），建议使用镭-223单药治疗（证据质量：中等；建议强度：强）。
建议1.1.4的实用信息
除非有禁忌症，否则强烈建议所有接受镭-223治疗的患者使用骨保护剂（详见实践原则第6条）。所谓“有症状的疾病”是指持续使用止痛药物或接受与癌症相关的骨痛的外照射放疗。专家小组建议向患者及其护理人员说明，使用sipuleucel-T并不能带来客观的可测量终点（如前列腺特异性抗原[PSA]水平或影像学变化）的改善。在存在内脏转移或对阿比特龙或镭-223有禁忌症的情况下，可以选择恩扎卢胺单药治疗。
之前接受过ADT和ARPI治疗、且疾病进展为mCRPC的患者
请参阅修订后的
图A2：适用于之前接受过ADT和ARPI治疗患者的算法。
建议1.2.2.1
专家小组建议对于所有患者，无论是否存在HRR异常，均使用多西他赛化疗、镭-223或177Lu-PSMA-617（适用于前列腺特异性膜抗原[PSMA]阳性的患者）（证据质量：中等；建议强度：强）。
建议1.2.2.1的实用信息
如果患者出现过敏反应或无法使用多西他赛（如周围神经病变），可以为其提供阿比特龙。
建议1.2.3
专家小组建议对于特定患者，根据建议1.1.4或1.1.7选择sipuleucel-T或局部治疗（证据质量：中等；建议强度：有条件）。
之前接受过ADT和多西他赛治疗、且疾病进展为mCRPC的患者
请参阅
图A3：适用于之前接受过ADT和多西他赛治疗患者的算法。
建议1.3.2
专家小组建议对于患者，无论是否存在HRR异常，均可以选择阿比特龙联合泼尼松或恩扎卢胺，或恩扎卢胺联合镭-223，或多西他赛联合卡巴扎他赛（证据质量：中等；对于镭-223联合恩扎卢胺的情况，建议强度有条件）。
建议1.3.2的实用信息
专家小组建议选择阿比特龙联合泼尼松、恩扎卢胺联合镭-223或卡巴扎他赛。具体治疗方案取决于患者的临床状况、是否存在转移症状、药物的可获得性及患者的耐受能力。对于对多西他赛反应良好的患者（即在初次接受多西他赛治疗后达到PSA最低值并维持良好反应的患者），可以考虑重新使用多西他赛。
之前接受过ADT、ARPI和多西他赛治疗、且疾病进展为mCRPC的患者
请参阅
图A4：适用于之前接受过ADT、ARPI和多西他赛治疗患者的算法。
建议1.4.1
专家小组建议对于PSMA阳性的患者，使用177Lu-PSMA-617；对于PSMA阴性的患者，使用镭-223或多西他赛（证据质量：中等；建议强度：强）。
证据综述
在III期TALAPRO-21,2试验中，对比了塔拉佐帕利与恩扎卢胺联合使用与安慰剂与恩扎卢胺单独使用的总体生存（OS）和无放射学进展生存（rPFS）分析。随访52.5个月时，塔拉佐帕利联合恩扎卢胺组的中位OS显著延长（45.8个月，95%置信区间[39.4至50.8]），而恩扎卢胺组为37.0个月（95%置信区间[34.1至40.4]）。对于存在HRR缺陷的患者，OS的改善具有统计学意义（风险比[HR]为0.55 [95%置信区间[0.36至0.83]；P = .0035）；而对于不存在HRR缺陷的患者，这种改善没有统计学意义（HR为0.88 [95%置信区间[0.71至1.08]；P > .22）。
