“死得难看”是什么意思？外科重症监护病房医护人员的观点

研究通过半结构化访谈探讨手术ICU提供者对"糟糕死亡"的认知，发现四类核心问题：症状管理不善、非必要治疗、沟通不足及临终准备缺失。提出加强医患沟通、系统化实施目标护理讨论及强化基础 palliative care 培训等改进策略。

Samantha L. Savitch | Sarah E. Bradley | C. Ann Vitous | Cara Humphrey | Pasithorn A. Suwanabol

密歇根大学健康系统外科系，安阿伯，密歇根州

背景

先前的研究表明，外科医生和非外科医生都支持限制对危重病人的无益治疗，并且医疗提供者认为良好的死亡状态应该是无痛的、按照患者自己的意愿发生的、并且是平静的。尽管医疗提供者持有这样的观点，但一些患者仍然经历了痛苦的死亡过程。我们试图更好地理解医疗提供者对最佳治疗的认知与实际提供的治疗之间的差距。

方法

我们在2021年4月至2022年3月期间，对14家退伍军人事务机构的重症监护病房（ICU）的医疗提供者（包括实习生、高级执业医疗人员和医生，共计46人）进行了关于临终关怀的半结构化访谈。访谈数据通过主题分析进行了迭代分析。

结果

我们发现了医疗提供者观点中的四个主要主题：（1）症状管理不善（即导致疼痛、痛苦和/或尊严丧失的治疗）；（2）无益的治疗（即被认为徒劳或导致不必要的长期痛苦的治疗）；（3）沟通不畅（即护理团队与患者或家属之间缺乏及时、全面的沟通，导致信息错误和理解不足）；（4）对死亡的准备不足（即未解决的情感或实际问题）。

结论

重症监护病房的医疗提供者指出了导致不良死亡的一些可改进因素，其中许多问题可以通过加强沟通和更好地利用现有医院资源来解决。与患者和家属的早期沟通对于管理他们的期望和避免不必要的治疗至关重要。对临床医生进行初级姑息治疗的培训，并系统地开展关于治疗目标的讨论，可能有助于改善患者的临终体验。

引言

重症监护病房（ICU）中的死亡往往伴随着激进的干预措施、长时间的痛苦和无益的治疗。尽管越来越多的人认识到在重症监护环境中需要采取姑息性护理方法，但姑息性护理服务仍然没有得到充分利用，许多患者不得不忍受与其价值观或偏好不符的侵入性治疗。由于专门的姑息性护理人员有限，包括重症监护专家和外科医生在内的ICU医疗提供者在将姑息性护理原则融入实践中发挥着关键作用。然而，系统性的障碍（如沟通不畅、预后不确定性以及重视治愈性治疗而非以舒适为中心的护理的文化）常常阻碍了以患者为中心的临终护理的提供。患者和医疗提供者普遍认同良好死亡的标准——即减轻痛苦、维护尊严并让患者能够平静地结束生命。然而，这些共同信念与患者临终时实际接受的治疗之间存在显著差距。许多患者接受的治疗反而延长了他们的痛苦，这表明护理未能与患者的共同价值观保持一致，并非由于缺乏认识，而是由于ICU环境中的系统性、文化性或沟通障碍。尽管之前的研究探讨了什么是良好的死亡，但对于医疗提供者如何看待不良死亡以及导致这些不良死亡的具体原因却关注较少。研究不良死亡情况可以为当前ICU实践如何偏离最佳临终护理提供有价值的见解。为了解决这一差距，我们对退伍军人事务医疗中心的外科ICU医疗提供者进行了定性访谈，以了解他们对于不良死亡的看法，并找出阻碍以患者为中心的临终护理提供的障碍。通过分析医疗提供者的叙述，我们试图揭示系统性的挑战，并为改进ICU环境中医疗提供者的价值观与实际提供的护理之间的匹配度提供策略建议。

方法

本研究是更大规模定性研究的一部分，旨在了解ICU中退伍军人的临终护理情况。我们使用了之前发表的关于其他主题的数据。由于数据量庞大，对医疗提供者关于不良死亡的看法进行了独立分析，结果在此呈现。

结果

参与分析的46名医疗提供者在性别上分布均匀，其中50%为男性，50%为女性。受访者的年龄范围从28岁到77岁不等。大多数（70%）是外科医生，且自初次医学培训后从未接受过正式的姑息性护理培训。我们发现了与医疗提供者对不良死亡看法相关的四个主题：

讨论

我们发现外科ICU医疗提供者对不良死亡的看法主要包括四个关键方面：症状管理不善、无益的治疗、沟通不畅以及对死亡的准备不足。这些发现凸显了医疗提供者的价值观与患者实际接受的护理之间的持续差距，强调了需要从系统层面进行干预，以使ICU的实践更好地符合以患者为中心的临终护理原则。大量研究已经记录了这些差距带来的负担。

资金/支持

Savitch博士在研究过程中获得了美国国家老龄化研究所的培训资助（项目编号：5T32-AG062403）。Suwanabol博士和这项研究得到了美国医疗研究与质量局的资助（项目编号：K08-HS026772，用于支持研究材料和程序）。本手稿的内容仅代表作者的观点，不一定代表美国国家老龄化研究所或美国医疗研究与质量局的官方立场或政策。

作者贡献声明

Samantha L. Savitch：负责写作、审稿与编辑、初稿撰写、数据分析与整理。 Sarah E. Bradley：负责写作、审稿与编辑、初稿撰写、数据分析与整理。 C. Ann Vitous：负责写作、审稿与编辑、数据分析与整理。 Cara Humphrey：负责写作、审稿与编辑、数据分析与整理。 Pasithorn A. Suwanabol：负责写作、审稿与编辑、初稿撰写、指导工作、资源协调、方法论设计及数据分析。

审稿声明

Pasithorn A. Suwanabol是外科执行委员会的成员，未参与本手稿的审稿、编辑决策或批准过程。

利益冲突/披露

作者们没有相关的财务利益冲突需要披露。