引言
宫颈癌主要是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的，其中约50%的病例归因于HPV 16和18型。尽管HPV疫苗已经问世，宫颈癌仍然是全球女性中第四大常见癌症和主要的死亡原因。近年来，基于血液样本中循环游离DNA（cfDNA）分析的液体活检技术在癌症检测和监测中显示出潜在的应用价值。对于宫颈癌，研究主要集中在HPV cfDNA上，这为宫颈癌的早期诊断和预后评估提供了重要依据。
传统的宫颈癌筛查方法包括巴氏涂片（Pap smear）、液基细胞学（LBC）、HPV DNA检测、阴道镜检查以及醋酸或卢戈氏碘液视觉检查（VIA/VILI）。虽然这些检查可以提示癌症的存在，但确诊仍需组织活检。然而，活检具有侵入性、会引起疼痛，且无法全面反映肿瘤动态或其对治疗的反应。局部晚期宫颈癌的标准治疗是放化疗（CRT），但仍有30-65%的患者在治疗后存在残留病灶。治疗期间或治疗后的监测主要依赖于临床数据（如宫颈细胞学、肿瘤分期和HPV状态）或影像学技术，如磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）和正电子发射断层扫描（PET）。遗憾的是，宫颈细胞学和肿瘤标志物血液检测的敏感性和特异性较低，而影像学方法虽然更有效，但价格昂贵且使患者暴露于辐射之下，并且无法在亚临床水平动态监测微小残留病（MRD）或分子复发。这些局限性凸显了对更敏感、非侵入性的生物标志物（如循环HPV DNA）进行实时疾病监测的需求。
材料与方法
本系统评价和荟萃分析遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）2020指南。研究方案已在PROSPERO数据库中注册。通过电子数据库（包括PubMed、Embase、Cochrane（CENTRAL）、CINAHL和Scopus）进行了全面的文献检索，最终检索截止日期为2025年4月25日。
纳入标准包括：（1）报告HPV cfDNA在宫颈癌中诊断价值或可根据已发表数据计算该价值的研究；（2）提供足够诊断参数以计算真阳性（TP）、假阴性（FN）、真阴性（TN）和假阳性（FP）的研究；（3）纳入HPV阳性宫颈癌患者的研究；（4）在宫颈癌治疗后（手术/放疗/放化疗）随访期间收集系列液体活检用于cfHPV-DNA检测的研究。排除了主要关注转移性或复发性疾病的研究、非英文研究、正在进行的研究、病例报告、学位论文、书籍、评论、系统评价、荟萃分析和指南。
研究筛选由两名评审员独立进行，如有分歧由第三位评审员解决。数据提取使用标准化电子表格，包括第一作者、年份、国家、患者和对照数量、癌症HPV状态、检测方法等。使用诊断准确性研究质量评估（QUADAS-2）工具评估纳入研究的质量。
诊断荟萃分析使用Meta-DiSc统计软件进行，采用双变量模型计算汇总敏感性、特异性、诊断比值比（DOR）、阳性似然比（PLR）和阴性似然比（NLR）。预后荟萃分析使用ReVMan软件进行，采用随机效应模型计算汇总风险比（HR）。
结果
初步检索共获得106项研究，经过筛选后，最终有20项研究被纳入本系统评价。其中11项研究贡献于诊断荟萃分析，6项研究贡献于预后分析。
研究特征显示，纳入的研究来自多个国家，包括加拿大、法国、丹麦、中国等。大多数研究使用血浆作为样本，少数使用血清。使用的血液采集管包括EDTA管和Streck®管等。参考标准（金标准）多为肿瘤组织活检或福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织。
质量评估显示，纳入研究存在偏倚风险，尤其在患者选择和流程与时机方面，部分研究因回顾性设计和报告不清晰而存在高风险或不明确风险。
诊断荟萃分析结果显示，HPV cfDNA检测宫颈癌的汇总敏感性为0.47（95% CI, 0.43–0.52），汇总特异性为0.96（95% CI, 0.92–0.98）。汇总阳性似然比和阴性似然比分别为10.49和0.28，汇总诊断比值比为71.31。汇总受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.9825，表明其具有优异的总体诊断性能。敏感性分析显示，检测方法显著影响敏感性：下一代测序（NGS）的敏感性最高（0.91），其次是微滴式数字PCR（ddPCR）（0.76），而定量PCR（qPCR）的敏感性较低（0.19）。
预后荟萃分析结果显示，治疗结束时可检测到HPV cfDNA与较差的无进展生存期显著相关（HR = 4.60; 95% CI, 2.58–8.19）。治疗后3个月可检测到HPV cfDNA与无进展生存期的关联更强（HR = 8.50; 95% CI, 4.69–15.41）。这两项分析均未观察到异质性（I² = 0%）。
发表偏倚评估显示，诊断荟萃分析中存在潜在的发表偏倚。
讨论
本系统评价和荟萃分析全面评估了HPV cfDNA在宫颈癌中的诊断和预后价值。结果表明，HPV cfDNA具有高特异性（0.96），但其敏感性（0.47）受检测方法影响较大。使用高灵敏度技术（如ddPCR和NGS）可显著提高检测性能。
HPV cfDNA在区分真假阴性病例方面表现出色，能最大限度地减少假阳性结果。其诊断价值得到似然比分析的支持，阳性似然比高，表明确认准确性高。然而，对早期宫颈癌的检测仍然具有挑战性，灵敏度较低，这突出表明需要改进早期癌症的检测方法，以便通过早期干预改善患者预后。
在治疗监测方面，治疗结束后和治疗后3个月检测到HPV cfDNA与疾病进展风险显著升高相关，这凸显了其在识别预后较差患者方面的潜力，有助于进行更密集的随访和个性化治疗。不同检测方法（如NGS和ddPCR）在不同时间点可能具有不同的预后价值。
与肿瘤来源的循环肿瘤DNA（ctDNA）相比，HPV cfDNA对HPV驱动的宫颈癌具有高特异性，并与治疗反应、肿瘤负荷和转移风险密切相关，在治疗后监测和微小残留病检测方面显示出独特优势。未来的研究方向包括鉴定HPV整合进人类基因组的断点，这些整合位点可作为患者特定恶性肿瘤的独特指纹，用于精确监测。
本研究的局限性包括纳入研究在样本量、检测方法和患者人群方面存在异质性，可能影响结果的普适性。部分研究存在选择偏倚风险。需要未来的前瞻性研究来验证这些发现并确定HPV cfDNA的最佳临床应用。
结论
本系统评价和荟萃分析强调了循环HPV cfDNA在宫颈癌中显著的诊断和预后潜力。研究结果表明，HPV cfDNA检测具有高特异性和有意义的预后价值，治疗后阳性与较差的无进展生存期密切相关。这些结果支持其作为确认工具而非人群筛查方法的应用，并强调了其在治疗后监测和早期复发检测方面的前景。通过评估方法学和分析前因素（包括采血管类型），本研究为未来的标准化提供了有价值的见解。总体而言，HPV cfDNA作为一种有前途的非侵入性生物标志物，有望提高宫颈癌的诊断精确度和个性化疾病监测水平。需要进一步研究以提高早期癌症的检测灵敏度，并标准化临床环境中的检测方法。
