气管切开术和喉切除术实用指南

本文探讨了气管切开术与喉切除术患者急救的关键差异，包括解剖结构、评估方法及通风策略，强调快速识别以决定正确急救措施的重要性。

图示：

气管切开术和喉切除术的示意图。该图片由EMRAP提供，并经其许可发布。插图由David Mason绘制。图片来自CorePendium和EM:RAP.org。

急救人员将一名低氧血症的中年男子送来。调度中心报告称患者的血氧饱和度在70%左右，并计划对其进行插管。当患者到达急诊室（ED）时，他紧紧抓住自己的脖子，喘着粗气，明显处于痛苦之中。尽管已经使用了无呼吸机设备，但他的血氧饱和度仍未改善。靠近患者后，你注意到他的颈部有一个造口，但尚不确定这是气管切开术还是喉切除术的痕迹。

区分的必要性

气管切开术和喉切除术患者的呼吸道存在根本性差异。气管切开术患者的上下呼吸道是连通的——可以通过口腔、鼻腔或气管进行通气。如果气管发生阻塞，仍可以通过袋阀面罩（BVM）通气或通过上呼吸道进行插管来提供氧气。相比之下，喉切除术患者的上下呼吸道之间没有连接。^{1 在全喉切除术后，上呼吸道与气管完全分离，这意味着氧气和通气只能通过造口进行。2 快速识别这一差异可能关系到患者的生死。}

关键的解剖学差异

气管切开术是在声带下方的气管上通过手术创建的通道。造口和导管将气流引导至下呼吸道，而上呼吸道保持开放状态。通气可以通过造口或面部进行。^{1 气管切开术通常用于需要长期插管、上呼吸道阻塞或神经系统损伤的情况。而全喉切除术则移除了喉部，使呼吸道与口腔和鼻腔永久分离。2 对于这些患者来说，造口是唯一的氧气和通气途径。3}

如何快速区分

当你需要迅速判断患者是进行了气管切开术还是喉切除术时，可以采取以下方法：

1. 查找标识标签/相关文件。
1. 许多喉切除术患者会佩戴带有颈部呼吸标识的手链、钱包卡或其他形式的身份证明。⁴
2. 检查造口部位。
1. 如果造口较大且外观稳定，且没有气管导管，则可能是喉切除术。
2. 如果患者使用了热湿交换器（HME）或语音假体，也提示可能是喉切除术。
3. 气管切开术的导管通常带有法兰接口。
3. 询问知情人员
1. 急救人员、家属或护理人员。
4. 进行功能性的床边测试。
1. 将袋阀面罩（BVM）覆盖在患者面部并挤压
• 如果胸部有起伏 → 很可能是气管切开术
• 如果没有胸部起伏 → 很可能是喉切除术或气管狭窄；此时应改为通过造口进行通气。
5. 如果不确定，应暂时将造口视为主要通气途径，直到进一步确认。

对气管切开术患者的复苏

对气管切开术患者进行复苏的第一步是判断患者是否在呼吸。如果患者有呼吸，应同时向面部和气管切开处提供高流量氧气。如果患者没有呼吸且没有脉搏或生命迹象，应立即开始心肺复苏（CPR）。

接下来，检查呼吸道是否通畅。取出内导管，因为这是最常见的阻塞部位，并进行深度吸痰以清除黏液堵塞。

可以使用袋阀面罩（BVM）通过气管进行通气，同时观察胸部是否有起伏。

如果气管被阻塞或通气效果不佳，可以更换相同尺寸或稍小尺寸的导管。如果更换导管失败，可以尝试口对口插管。在极端情况下，或者如果上呼吸道严重狭窄，可能需要通过造口插入6.0号气管导管。

对于新做的气管切开术（7天内），需要特别小心，因为盲目插入造口可能导致错误的气道通路。^{1 在这种情况下，耳鼻喉科（ENT）专家或外科医生的及时介入至关重要。}

对喉切除术患者的复苏

对喉切除术患者进行复苏的第一步是判断患者是否在呼吸。如果患者有呼吸，应直接向造口提供高流量氧气。如果患者没有呼吸且没有生命迹象，应立即开始心肺复苏（CPR）。

必须记住，造口是患者唯一的通气途径。

移除热湿交换器（HME）以暴露造口，并直接向造口供氧。

通过儿科尺寸的袋阀面罩或密封良好的成人面罩通过造口进行通气。

如果通气仍然不足，可以将6.0号气管导管插入造口，充气后通过挤压气囊进行通气，并通过呼气末二氧化碳（ETCO₂）确认导管位置。

在呼吸道情况不明确时的复苏

在心脏骤停、呼吸衰竭或意识状态改变等紧急情况下，可能难以判断患者是进行了气管切开术还是喉切除术。在这种情况下：

1. 同时向面部和造口供氧。
2. 首先尝试通过造口进行袋阀面罩（BVM）通气。
3. 如果没有胸部起伏，尝试使用面罩通气。
4. 如果这两种方法均无效，应吸出造口内的分泌物并取出内导管（如果有的话）。
5. 如果阻塞持续存在，可以通过造口插入6.0号气管导管。

结论

在紧急的呼吸道情况下，能够迅速区分气管切开术和喉切除术可能意味着生与死的区别。快速识别有助于团队提供及时的呼吸道管理。当患者有造口时，不要猜测，而应仔细观察、评估并采取相应措施。

KEVIN BERTRAND, DO, MS 是新的EMRA住院医师委员会成员。