单切口Brostrom-Gould修复术，结合韧带固定术及三角骨切除术

单切口手术联合距骨腓骨关节固定、os trigonum 切除及腓骨长肌腱修整治疗慢性踝关节不稳，减少切口并发症并提高疗效。

踝关节扭伤是最常见的骨科损伤之一，其中许多病例可以通过标准的非手术治疗得到恢复。^1,2目前，对于因慢性踝关节不稳定而反复发作的外侧踝关节扭伤，金标准治疗方法是Broström-Gould手术。³虽然这种手术的疗效非常好，大多数患者能够恢复到受伤前的正常身体功能和疼痛水平，但仍有部分患者会出现持续的疼痛和关节不稳。¹手术后症状仍然存在可能表明存在其他潜在的病理问题，如韧带损伤、骨软骨病变、后侧撞击以及腓骨肌腱问题。以往的研究发现，踝关节扭伤治疗后长期疼痛和关节不稳可能与某些并发症有关，包括韧带增宽和骨三角综合征，这些情况可以一起进行治疗。^2,4

胫腓韧带损伤在急性踝关节扭伤中发生率高达16%，并且与Broström-Gould手术后的恢复延迟和功能受限有关。一项研究表明，对于韧带增宽超过4毫米的患者，除了Broström-Gould手术外，可能还需要进一步的手术治疗。²

骨三角综合征是指距骨外侧结节二次骨化未能融合的情况，在20%的踝关节扭伤患者中可见。4这一发现与那些通过标准治疗无法治愈的慢性踝关节扭伤有关。对于需要接受踝关节手术的患者，如果存在骨三角综合征，术前需要特别规划。

我们提出了一种替代的手术技术，该技术可以通过一个10厘米的切口同时进行韧带固定、骨三角切除、腓骨肌腱清创和Broström-Gould修复（详见视频，补充数字内容1：https://links.lww.com/TIO/A97）。这种技术的优势在于能够通过一个切口同时加强外侧踝关节韧带、处理腓骨肌腱问题、纠正后侧撞击，并稳定韧带，从而降低皮肤桥断裂的风险。如有需要，也可以通过同一切口进行跟骨截骨术。

技术细节

患者在进入手术室前会接受区域麻醉以控制术后疼痛。患者仰卧在手术台上，然后实施全身麻醉。在大腿同侧放置止血带，在患者躯干同侧下方放置一个三角形支撑物，并使用骨泡沫抬高手术脚。手术腿按标准无菌要求进行准备和覆盖。根据患者的血压情况调整止血带的压力。

使用标记笔确定腓骨的前缘、后缘和远端边界。在腓骨外侧做一条10厘米的曲线切口，沿腓骨外踝延伸，止于第五跖骨基部前方约1厘米处（图1A）。通过钝性分离暴露腓骨远端的骨膜。在透视下对韧带施加压力以确认诊断。在腓骨远端外侧放置一个三孔钢板，直接覆盖骨膜。通过透视确认钢板的位置。插入一根3.5毫米的皮质螺钉以固定钢板。放置两根Kirschner（K）钢丝以将钢板固定在腓骨上。对于每个缝合按钮系统，移除相应的K钢丝，并在透视引导下使用3.5毫米钻头在腓骨和胫骨上钻孔（前后和侧面视图）。将缝合按钮穿过韧带并按制造商的指南拧紧（图1B）。在提供的病例中，我们使用了两个Arthrex^TM无结绳系统。最终缝合按钮的位置通过透视再次确认。

图1：

(A) 切口和表层分离。(B) 完成的韧带固定。(C) 腓骨长肌腱。(D) 切除腓骨结节后的手术视野。(E) 用于识别骨三角的探针。(F) 腓骨远端的钢丝位置。(G) Brostrom-Gould修复的缝合方向。(H) 上腓胫韧带闭合完成。(I) X光片显示最终的硬件位置。

接下来进行腓骨肌腱清创。切开上腓胫韧带并保留一个袖状结构以备后续修复。然后切开腓骨肌腱鞘，分离至腓骨结节。仔细检查腓骨肌腱，使用血管环牵拉腓骨长肌腱。如果存在低位的腓骨短肌肌腹（如本例所示），则切除该肌肉。在本例中，腓骨长肌腱有严重的肌腱炎。使用手术刀和15号手术刀切除纤维部分，注意不要损伤肌腱的后壁（图1C）。用3-0 Ethibond线以连续锁紧的方式对肌腱进行管化处理（图1D）。将结埋入肌腱内以减少刺激。

随后将腓骨肌腱向前牵拉，确定踝关节的后部结构。切开后部筋膜的脂肪垫并移除。在直视和透视下找到骨三角，然后牵拉腓骨长肌腱。通过最大程度地背屈足部可以更好地观察骨三角。然后切除骨三角（图1E和图2）。在本例中，骨三角为纤维软骨性质。最初使用手术刀切除松动的软骨部分，再用骨刀和骨凿切除骨质部分。在此步骤中，注意不要过度向内侧操作，以防损伤腓骨长肌腱和神经血管结构，尤其是胫神经。冲洗后，用2-0 Monocryl缝合筋膜。

图2：

使用手术刀和骨凿成功切除骨三角后的情况。

接着将全层皮肤瓣抬高至上腓胫韧带上方。识别并保护腓总神经和腓浅神经的外侧分支。继续分离以暴露腓骨第三肌腱和前距腓韧带（ATFL）。使用15号手术刀在前腓骨外踝末端水平切开伸肌韧带和ATFL。将腓骨近端和远端囊及韧带瓣从腓骨上剥离。用手术刀清理腓骨边缘并粗糙化骨面，但不要缩短腓骨长度。将两根K钢丝插入腓骨外踝尖端，并通过透视确认位置（图1F）。然后放置两个3.5毫米的缝合锚，每个锚带有四根0号纤维线。用六根线缝合伸肌韧带和ATFL，其中两根在前部，四根在肌腱中部。另外两个缝合锚用于修复跟腓韧带（CFL）（图1G）。为防止刺激，用于修复CFL的缝合线从前部穿过ATFL。在保持足部背屈和外翻的情况下拧紧缝合线。Gould改良方法包括将纤维线同时穿过ATFL和伸肌韧带。第二层修复是通过将纤维线从腓骨上骨膜前方穿至后方完成的。用0-Vicryl缝合线闭合上腓胫韧带（图1H）。用4-0 Monocryl缝合皮下组织，用4-0 Nylon缝合皮肤。

术后使用膝关节以下AO夹板，保持踝关节处于背屈和外翻状态。患者需在门诊进行两周的随访，检查切口情况、拆除缝线并更换为短腿非负重石膏。患者还需继续非负重四周。六周后，患者可穿行走靴并开始逐渐负重和物理治疗。

预期结果

据我们所知，这是首次描述通过单一切口同时进行韧带固定、外侧踝关节韧带重建、骨三角切除和腓骨肌腱清创的技术。虽然也可以采用双切口方法：一个切口在踝关节背外侧进行Broström-Gould手术，另一个在近外侧进行韧带固定，但两个切口过于接近会增加皮肤桥断裂、伤口裂开以及未来需要再次手术的风险。单一切口方法可以降低伤口并发症的风险，同时提供足够的手术视野。这种可伸展的方法还可以在存在骨三角的情况下将其切除。虽然有些外科医生更倾向于通过关节镜或内侧路径切除骨三角，但这种外侧方法可以缩短手术时间，并避免通过踝窦的内侧路径进行手术。

在一项未发表的研究中（9名患者，6女3男，平均年龄39.1岁，平均BMI 35.6），所有患者均接受了根据所描述的技术进行的外侧踝关节韧带重建和韧带固定手术，平均随访6个月后症状均有改善（表1）。并发症包括1例腓总神经炎和1例腓浅神经炎，这两例患者的症状均通过保守治疗得到缓解。此外，有1例患者因韧带僵硬需要拆除固定螺钉，随后更换为缝合带结构。

表1 - 单一切口Brostrom-Gould修复结合韧带固定和骨三角切除的结果

患者	性别	年龄	BMI	随访时间（月）	腓总神经炎	其他并发症
1	女	31	34.95	3	0	0
2	女	39	36.32	6	0	0
3	女	36	39	6	0	0
4	男	43	45.7	5	0	0
5	女	40	30.51	10	1	0
6	女	43	32.14	2	0	0
7	女	27	36.54	15	0	1
8	男	37	27.2	3	0	0
9	男	56	38.01	4	1	0

并发症

该手术可能导致的并发症包括周围神经血管结构的损伤、外侧踝关节不稳定复发以及韧带固定失败。仔细识别和保护腓浅神经和腓总神经可以降低损伤和术后症状的风险。尽管有透视引导，但在韧带固定过程中仍有可能损伤隐静脉和隐神经。^{1如果担心医源性损伤，可以直接观察这些结构。如果Broström-Gould修复失败，可能会导致外侧踝关节不稳定复发。如果踝关节不稳定症状持续存在，可能需要进行Broström-Gould手术的修正或改用非解剖学修复方法。}