朱塞佩·马斯奇亚（Giuseppe Mascia）| 米凯拉·卡马拉诺（Michela Cammarano）| 文森佐·帕尔米耶里（Vincenzo Palmieri）| 里卡多·蒙蒂（Riccardo Monti）| 罗伯塔·德拉博纳（Roberta Della Bona）| 罗科·维尔加洛（Rocco Vergallo）| 丹尼尔·安德烈尼（Daniele Andreini）| 保罗·泽皮利（Paolo Zeppilli）| 伊塔洛·波尔托（Italo Porto）
意大利热那亚圣马蒂诺综合医院（IRCCS Ospedale Policlinico San Martino）心血管疾病科
摘要
背景
在35岁以上的成年人中，缺血性心脏病（IHD）是运动相关急性冠状动脉事件和突发性心脏死亡的主要原因。尽管精英运动员的身体素质很高，但他们并不能免于冠状动脉粥样硬化的困扰，这种病变在临床上往往处于静止状态，直到受到运动压力的刺激才会显现。最新数据挑战了长期耐力训练能够预防冠状动脉疾病（CAD）的假设，表明即使在无症状的运动员中，亚临床动脉粥样硬化也具有相当高的发病率。
目的
研究冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）在精英运动员缺血性心脏病一级预防中的作用，重点关注风险分层、斑块特征分析以及其在运动资格评估中的整合。
内容
技术的进步提高了CCTA的诊断能力，不仅能够检测出阻塞性病变，还能识别出高风险的斑块特征，如低衰减的纤维-脂质核心、阳性重塑和微钙化。对于那些具有高风险特征或运动负荷试验结果不确定的老年运动员，CCTA可以提供宝贵的解剖学信息，而这些信息通常无法通过单独的功能性检查获得。意大利指南（COCIS 2024）建议将CCTA纳入中高风险精英运动员的评估中，强调采取基于风险的分层方法，而非普遍筛查。
结论
CCTA可以通过检测亚临床但具有临床意义的冠状动脉疾病，来精细化对精英运动员的心血管风险评估，从而可能改善他们的长期健康状况，并为他们的运动参与提供个性化建议。尽管广泛应用CCTA需要考虑成本、辐射暴露和过度诊断的风险，但在高风险人群中选择性使用CCTA是合理的。未来需要前瞻性研究来验证这一策略，并明确其在全面运动员评估框架中的角色。
引言
缺血性心脏病（IHD）仍然是西方人群中发病率和死亡率的主要原因。[1] 在35岁以上的个体中，冠状动脉粥样硬化是运动诱发的心肌梗死和突发性心脏死亡（SCD）的主要诱因，尤其是在耐力活动期间。[2],[3] 这一风险在不断增长的精英运动员群体中尤为突出，精英运动员通常指35至50岁的竞技选手，他们越来越多地参与长时间和超耐力运动。随着这一群体的扩大以及人口老龄化，心血管风险评估的方法也需要相应调整。[4] 这一现象为心血管疾病的预防带来了新的挑战，因为一些资深运动员可能认为他们的终身健康状况使他们免于患动脉粥样硬化，[5],[6] 但最近的研究数据彻底否定了这一观点。[7],[8],[9],[10],[11] 尽管他们身体状况良好，许多资深运动员仍低估了自己患冠状动脉疾病（CAD）的风险，常常忽视了高血压和血脂异常等传统的心血管风险因素，同时高估了运动的保护作用。[3] 实际上，长期高强度的耐力训练反而可能与冠状动脉斑块的增加有关。[7],[8],[10],[12],[13] 尽管训练模式与斑块类型之间的关系仍存在争议。[14]
在这种临床背景下，冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）已成为检测运动员亚临床冠状动脉疾病的重要手段。意大利运动资格委员会（COCIS）2023年发布的指南正式将CCTA确定为对中高风险无症状个体的冠状动脉解剖学评估的标准方法。同时，这些指南建议不要在低风险人群中随意使用CCTA，而是应根据临床风险算法和最大运动负荷测试来选择性地使用。
本综述批判性地分析了支持将CCTA纳入精英运动员心血管风险分层方案的现有证据，并提倡将其纳入一个以解剖学为基础的现代评估框架中，强调精确的风险评估。特别关注CCTA在识别亚临床冠状动脉疾病、表征斑块形态、确定运动资格以及潜在减少这一生理上特殊但常被临床忽视的运动员群体中缺血事件发生率方面的作用。
运动员中突发性心脏死亡和运动相关急性冠状动脉事件的流行病学
关于运动员中突发性心脏死亡（SCD）的发病率，不同研究之间存在显著差异，估计范围从每10万人年0.24到6.8例。[16],[17] 这种差异源于研究设计、人群特征、“运动员”定义的差异，以及致命和非致命心脏骤停事件的纳入标准不同。
年龄是影响运动员SCD风险的关键因素。丹麦的一项全国性研究表明……
耐力运动员和精英运动员中冠状动脉粥样硬化的发病率
最近的心脏成像研究表明，相当一部分资深耐力运动员存在亚临床冠状动脉粥样硬化，且通常没有症状。[7] 无症状男性精英运动员（通常年龄超过40-45岁）的冠状动脉钙化评分（CAC）和CCTA数据显示，他们的CAC评分和斑块发病率异常高。在Möhlenkamp等人的开创性研究中，36%的长跑运动员的CAC评分≥100，而匹配的非运动员对照组中这一比例为22%。[35]
运动员与对照组的冠状动脉粥样硬化特征对比
直接比较耐力训练运动员和久坐不动的对照组发现，不仅斑块发病率存在差异，斑块类型也有不同。在具有较少传统风险因素的男性精英运动员中，冠状动脉斑块更容易钙化，而混合型或富含脂质的斑块较少见。[10]
CCTA分析也一致显示，终身从事耐力训练的运动员可能积累更多的斑块，但其中以……为主
运动相关缺血的病理生理机制
运动期间或运动后不久发生的急性缺血事件由多种病理生理机制引起，其中一些机制是运动员特有的。最大运动量时交感神经系统的强烈激活会导致儿茶酚胺、血压和剪切应力的急剧升高，这可能引发易损冠状动脉段的斑块不稳定。最常见的原因是非阻塞性斑块的破裂，这些斑块之前可能没有症状。[29]解释“运动员悖论”：高斑块负担但低事件发生率
精英运动员中显著的冠状动脉粥样硬化负担与低急性事件发生率之间的矛盾被称为“运动员悖论”。尽管影像学检查经常发现他们有大量的冠状动脉斑块（通常伴有钙化），但心肌梗死或突发性心脏死亡等临床事件却很少见。这一悖论促使人们深入探讨与定期运动相关的保护机制。
几项研究……
运动员缺血性心脏病（IHD）的一级预防
与普通人群一样，精英运动员也可以分为三类：
- 无急性冠状动脉综合征（ACS）病史且未进行过冠状动脉血运重建的个体（ACS– REV–）；
- 无ACS病史但曾进行过冠状动脉血运重建的个体（ACS– REV+）；
- 有明确ACS病史的个体（ACS+），无论是否进行过血运重建。[15]
第一类（ACS– REV–）是心血管一级预防的重点对象。
易损斑块：纤维-脂质斑块、阳性重塑和微钙化
CCTA最初的临床应用主要集中在检测阻塞性狭窄上。然而，随着扫描仪分辨率、图像后处理和组织表征技术的进步，现在可以对冠状动脉斑块进行详细的形态学评估，不仅可以检测其程度，还可以了解其性质。[3],[44],[48],[49],[50],[51] 这引发了人们对“易损斑块”的兴趣，这类斑块在解剖学上属于高风险类型。
冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）对意大利运动资格指南（COCIS）的影响
意大利COCIS 2023年的最新指南明确将CCTA纳入无既往冠状动脉事件或血运重建的无症状运动员的决策算法中。[15] 这反映了人们越来越认识到CCTA在评估精英运动员心血管风险方面的诊断准确性和临床价值。指南根据不同的心血管风险水平提供了相应的建议：
•低至中等风险的运动员：
作者观点
体育锻炼对心血管健康的保护和治疗作用已被充分证实。对于缺血性心脏病（IHD），结构合理、个性化的训练计划现在被列为二级预防的一级A类推荐。[15],[30],[59],[60] 对于已知患有CAD的患者，在风险因素得到有效控制且临床稳定的情况下，可以安全地进行监测下的运动训练。除了对心血管结局的影响外，定期运动还能……
结论
在精英运动员中，体育活动不仅应被视为一种保护行为，更是长期心血管健康的基石。然而，随着年龄增长，他们仍面临传统风险因素的影响，同时也有证据表明存在隐匿性动脉粥样硬化，因此需要更复杂的预防策略。认为终身耐力训练能完全防止冠状动脉疾病的观点已不再成立。
虽然CCTA最初是为检测阻塞性狭窄而开发的，……
CRediT作者贡献声明
朱塞佩·马斯奇亚（Giuseppe Mascia）：撰写与编辑、初稿撰写、可视化、项目管理、方法学设计、调查实施、数据分析、概念构思。米凯拉·卡马拉诺（Michela Cammarano）：项目管理。文森佐·帕尔米耶里（Vincenzo Palmieri）：监督指导。里卡多·蒙蒂（Riccardo Monti）：验证工作。罗伯塔·德拉博纳（Roberta Della Bona）：验证工作、监督指导、概念构思。罗科·维尔加洛（Rocco Vergallo）：验证工作、监督指导、概念构思。丹尼尔·安德烈尼（Daniele Andreini）：撰写与编辑。
