次全胆囊切除术的过度使用：大型医疗系统中的外科医生手术模式与手术结果

时间：2026年2月5日

来源：Journal of Gastrointestinal Surgery

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本研究通过多中心回顾性分析17,299例腹腔镜胆囊切除术（CC），发现次全胆囊切除术（SC）使用高度依赖外科医生个人行为，而非患者或医院因素。尽管SC旨在预防胆道损伤（BDI），但其使用与再干预率升高（30天疾病特异性再干预率22.3%）相关，而BDI发生率仅0.03%。数据显示，SC使用与外科医生经验相关（OR 1.13），但高CC手术量反而降低SC使用概率（OR 0.998）。结论指出SC的过度使用可能加剧患者伤害，需严格限定适应症。

美国宾夕法尼亚州费城杰斐逊爱因斯坦医院外科系，西德尼·金梅尔医学院，杰斐逊健康集团

摘要

背景

当在进行胆囊切除术（CC）时无法获得关键的安全视野时，部分胆囊切除术（SC）是一种可能的补救措施，用于防止胆管损伤（BDI）。

方法

这项回顾性研究分析了1个大型医疗系统内12家医院111名外科医生执行的17,299例胆囊切除术，使用多级倾向加权逻辑回归模型来预测SC和再次干预的风险，并考虑了患者、外科医生和医院层面的因素。

结果

在157例SC病例中，有94例（60%）由仅8名外科医生完成，这些医生总共只完成了所有胆囊切除术的13%。此外，136例（87%）SC病例集中在3家医院，占所有胆囊切除术的31%。具有更多SC手术经验的外科医生进行该手术的可能性显著更高（比值比[OR]，1.13；P =.004）。相反，外科医生执行的胆囊切除术越多，进行SC的可能性越低（OR，0.998；P <.001）。进修培训和工作年限并不是显著的独立预测因素。SC后的30天疾病特异性再次干预率为22.3%。从未或很少进行SC的外科医生和医院中，再次干预率没有明显增加。此外，在胆囊切除术后发现了6例需要重建的重大BDI（BDI发生率为0.03%）。外科医生层面的差异而非医院层面的差异解释了SC使用的残余聚集现象，占调整后残差的16%。

结论

即使考虑了与SC独立相关的患者因素，SC的使用主要还是由外科医生决定的。这些发现挑战了SC作为通用补救措施的角色，并呼吁减少其随意过度使用的情况。

引言

在胆道手术中，部分胆囊切除术（SC）存在一个悖论：尽管SC被广泛推荐为防止复杂病例中胆管损伤（BDI）的安全措施，但它同时也伴随着一系列并发症，这使得其安全性受到质疑。本研究旨在通过探讨外科医生决策、SC使用和患者结果之间的复杂相互作用来揭示这一矛盾[1]、[2]、[3]、[4]、[5]、[6]、[7]。 SC主要包括两种主要技术变体：开窗术和重构术。开窗术涉及切除胆囊壁的游离部分，同时保持胆囊腔与腹腔的连通，从而减少功能性胆囊残留的可能性。相比之下，重构术则通过封闭胆囊残留部分形成一个小的囊袋，这可能导致残留黏膜内的胆结石复发。这两种方法对术后并发症的影响不同：开窗术术后早期胆漏的发生率较高，且通常是自限性的，而重构术可能减少早期胆漏，但会增加残留部分的长期结石复发风险[8]。已发表的发病率差异很大，范围从<1%到10%[2]、[9]、[10]。这种差异表明，外科医生的判断可能比患者特定因素更能影响SC的决定[11]。 SC的预期目的与其后果之间的矛盾引发了关于其在现代实践中作用的重要问题。虽然BDI的发生率很低（0.3%至0.5%），但其相关并发症很常见且记录充分，某些研究中的再次干预率超过15%[10]、[12]、[13]。这种不平衡值得审视：SC是否在高风险情况下被审慎使用，其益处是否真正超过了风险？还是说它已经成为一种机械性的选择？外科医生的特定因素，如经验、培训和机构规范，可能会影响SC的决定。认知偏差（如损失厌恶）可能会进一步扭曲决策过程，例如更重视罕见但灾难性的后果（如BDI）而非常见的并发症（如胆漏）[12]。如果SC的使用依赖于随意的习惯而非患者需求，那么它可能会强化增加医疗成本、发病率和医疗差异的实践模式。本研究旨在通过探讨外科医生之间的差异、SC使用和结果之间的关系来澄清这种模糊性。基于我们医疗系统的观察结果，我们发现了值得进一步研究的SC使用率差异。我们假设：(i) 外科医生和医院层面的因素，而非患者复杂性，是SC使用的主要预测因素；(ii) 在大多数临床情况下，SC相关的发病率超过了其预期的益处。我们使用混合效应模型来量化外科医生和医院层面的差异。

材料与方法

在获得机构审查委员会批准后（识别编号：iRISID-2025-0167），我们使用了一个包含约130万例手术和行政数据的综合机构数据库进行了回顾性队列研究。我们确定了在8年期间（2017年4月至2025年4月）在一个大型多医院医疗系统中作为主要手术执行的全部胆囊切除术（CC）。病例的识别使用了当前手术代码等工具。

结果

在12家医院111名外科医生执行的17,299例主要胆囊切除术中，有157例（0.9%）是SC。研究期间每位外科医生平均执行的胆囊切除术数量为156 ± 22例（四分位数范围，1–1181例）。值得注意的是，40名外科医生（36%）至少进行了一次SC手术，而9名外科医生（8.1%）进行了超过5次SC手术。接受SC手术的患者年龄较大，且男性比例更高（表1）。部分胆囊切除术更可能发生在非计划住院期间，并与较高的相关风险因素相关。

讨论

我们的研究揭示了现代SC使用中的一个根本性悖论：尽管SC旨在作为在无法获得关键安全视野时的安全措施，但在这个大型多医院队列中，其使用主要受外科医生特定实践模式的影响，而非可测量的患者或机构因素。这种随意的使用导致了术后再次干预率的显著增加，而没有相应减少重大BDI的发生。总体而言，这些结果表明...

结论

在当前的应用中，SC体现了善意的谨慎如何可能反而增加患者的伤害。通过优先避免罕见的灾难性损伤而非预防常见的并发症，随意使用SC可能会延续可预防的并发症。解决方案不在于放弃SC，而在于将其保留用于明确必要的情况——即那些由解剖结构而非习惯或恐惧决定的情况。只有通过这种重新调整，才能缩小指南意图与实际操作之间的差距。

作者贡献

R.M. Dallal：方案/项目开发；R.M. Dallal、S. Ekanayake和N. Streitfeld：数据收集或管理；R.M. Dallal和S. Ekanayake：数据分析；R.M. Dallal、A.C. Beekley、C.J. Yeo、S.M. Abdelhamid和R.F. Zaki：手稿撰写/编辑。