在一项针对药物使用者的多州调查中，不同州的政策以及个人社会因素对患者获得的可带回家的美沙酮数量的影响：一项横断面研究

本研究基于多州样本，分析州级Methadone取家政策与患者社会脆弱性的关联。结果显示，政策灵活的州患者取家率显著更高（AME 0.52, p<0.0001），但3天以上补给罕见（尤其失业及近期用药者）。

奥利维亚·K·舒格曼（Olivia K. Sugarman）| 吉尔卡·泰勒（Jirka Taylor）| 萨曼莎·J·哈里斯（Samantha J. Harris）| 萨奇尼·班达拉（Sachini Bandara）| 布伦丹·萨洛纳（Brendan Saloner）| 诺亚·克拉夫奇克（Noa Krawczyk）

美国约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院卫生政策与管理系

摘要

背景

美沙酮是一种高效且受到严格监管的药物，用于治疗阿片类药物使用障碍。由于COVID-19的影响，患者可以将美沙酮带回家自行服用，而无需每天前往诊所接受剂量监测。然而，不同诊所和患者之间的带药政策存在很大差异。本研究探讨了各州带药政策与社会脆弱性之间的关联，以及这些因素如何影响患者获得美沙酮的数量和天数。

方法

数据来源于VOICES研究，这是一项在2023年1月至2024年8月期间对威斯康星州、密歇根州、新墨西哥州和新泽西州的药物使用者进行的电话调查。我们估算了各州美沙酮政策（是否允许带药回家）对患者获得美沙酮数量和天数的影响。模型已充分考虑了个体的社会人口统计特征。

结果

大多数参与者来自允许带药回家的州（285/428，67%）。超过一半的参与者获得了美沙酮带回家（65%；平均可带3.1天，标准差6.2天）；其中19%的参与者（54人）获得了至少3天的美沙酮。允许带药回家的州中，参与者获得美沙酮的比例更高（平均效应值0.52，p<0.0001）。失业者（相对于有工作的人）和过去30天内使用过药物的人（相对于从未使用过药物的人）获得更多美沙酮的比例更低（平均效应值分别为-0.23，p=0.0032和-0.23，p=0.0014）。

结论

各州的带药政策与患者是否能够获得美沙酮之间存在显著关联。目前，患者获得较长时间的美沙酮供应仍然较为罕见。应制定明确的带药政策，并考虑患者的社会脆弱性因素。

引言

美沙酮是一种高效的治疗阿片类药物使用障碍（MOUD）的药物，自20世纪60年代以来已被广泛研究和应用（Dole & Nyswander, 1965; Mancher & Leshner, 2019; Santo et al., 2021）。先前的研究表明，美沙酮可将患者的死亡风险降低一半（Santo et al., 2021）。然而，在美国，美沙酮的使用仍受到严格监管，只能在阿片类药物治疗项目（OTPs）中获取。OTPs由联邦机构——药物执法管理局（DEA）和物质滥用与精神健康服务管理局（SAMHSA）许可和监管，各州也可能根据自身情况制定额外规定（Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2024）。这些规定由州级阿片类药物治疗机构（SOTAs）负责执行，它们在州内监督和管理OTPs的运营。

历史上，不符合“稳定性”标准或治疗开始前90天内的患者需每周每天前往OTPs接受剂量监测（42 CFR 8.12 - 联邦阿片类药物使用障碍治疗标准，2024）。对于有残疾、交通不便或工作与育儿责任冲突的患者来说，每天前往OTPs接受剂量监测非常困难（此处称为“社会脆弱性”；Simon et al., 2022）。患者在达到治疗90天后的“稳定性”标准后，通常可以在周日或假期获得无人监督的“带回家”美沙酮，并能额外获得几天的供应（42 CFR 8.12 – 联邦阿片类药物使用障碍治疗标准，2024）。然而，患者往往需要数月甚至数年的治疗才能满足这些主观设定的稳定性标准，从而获得额外的美沙酮供应（Simon et al., 2022）。稳定性标准包括八项内容，涵盖无药物或酒精使用、家庭环境和社会关系的稳定性以及治疗时长（42 CFR 8.12 – 联邦阿片类药物使用障碍治疗标准，2024）。具体标准详见表S1。

在COVID-19疫情期间，SAMHSA暂时放宽了带药政策。原本已经稳定的患者可以获得最多14天或28天的美沙酮供应（Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2020）。研究表明，带药政策的放宽并未导致美沙酮相关过量的增加，某些人群的致命过量事件反而有所减少（Harris, 2024; Harris et al., 2023; Jones et al., 2022）。因此，这些改变被纳入了SAMHSA的联邦法规，自2024年4月起生效（42 CFR 8.12 – 联邦阿片类药物使用障碍治疗标准，2024）。在永久性法规出台之前，各州可通过向SAMHSA提交豁免申请来采用这些政策，但许多州并未选择这样做（Methadone Take-Home Flexibilities Extension Guidance, 2024）。即使在采用该政策的州，患者的资格判断也具有高度主观性，导致不同治疗项目和患者群体之间的差异（Bórquez et al., 2025）。

尽管疫情期间各州在美沙酮带药政策的执行上存在差异（Harris, 2024; Harris et al., 2023; Jones et al., 2022; Krawczyk et al., 2023），但很少有研究探讨带药政策与患者社会人口统计特征之间的关系。为填补这一空白，我们分析了多州药物使用者的美沙酮获得情况及其与州政策和社会人口统计特征之间的关联。考虑到各州带药政策的差异以及稳定性标准的主观性，我们推测居住在未采用带药政策的州或面临特定社会脆弱性（如住房不稳定、失业等）的患者，获得美沙酮的可能性较低。

研究设计

我们分析了VOICES研究的数据，该研究是对威斯康星州密尔沃基县、新墨西哥州贝纳利洛县、密歇根州底特律和弗林特市以及新泽西州全境的高风险药物使用者的横断面电话调查。这些地区参与了彭博 overdose 预防计划，旨在减少过量事件。参与者通过同伴推荐或50个社区招募点（包括减少伤害服务提供者等）被招募进来。

结果

共有428人（占VOICES研究总参与者2183人的20%）报告在过去30天内接受了美沙酮治疗（表1）。其中，大多数参与者来自允许带药回家的州（285人，67%）。新泽西州（133人，31%）和新墨西哥州（152人，36%）各占样本的三分之一；威斯康星州（108人，25%）和密歇根州（35人，8%）则属于未采用带药政策的州。参与者主要为白人。

讨论

我们研究了四个州的药物使用者在带药政策、个人特征与美沙酮使用体验之间的关系。正如假设的那样，各州的带药政策与患者是否能够获得美沙酮之间存在显著关联。即使在允许带药回家的州，获得3天或更长时间美沙酮供应的情况也较为罕见。与我们的假设一致，失业或退休状态与获得更多美沙酮供应的可能性较低。

结论

在多州药物使用者的样本中，我们观察到美沙酮获得情况存在很大差异。州政策似乎是影响患者获得美沙酮的关键因素，但即使在带药政策较为灵活的州，大多数患者获得的美沙酮剂量也很少。随着美沙酮政策的不断演变，联邦和州级政策制定者、OTP提供者以及州级监管机构应继续坚持以患者为中心的治疗理念。

CRediT作者贡献声明

奥利维亚·K·舒格曼（Olivia K. Sugarman）：负责撰写初稿和概念构思。吉尔卡·泰勒（Jirka Taylor）：负责撰写初稿、方法论设计和数据分析。萨曼莎·J·哈里斯（Samantha J. Harris）：负责审稿和编辑。萨奇尼·班达拉（Sachini Bandara）：负责审稿和编辑以及监督工作。布伦丹·萨洛纳（Brendan Saloner）：负责审稿和编辑、监督以及资金筹集。诺亚·克拉夫奇克（Noa Krawczyk）：负责审稿和编辑、监督以及概念构思。

利益冲突声明

作者声明以下财务利益和个人关系可能构成潜在的利益冲突：所有作者均表示获得了Bloomberg Philanthropies的财务支持。所有作者均声明没有已知的可能影响本文研究的财务利益或个人关系。