综述：DVA - 干预后的更新证据、技术和管理方法

深静脉动脉化（DVA）为无选择肢端缺血性闭塞性坏疽（CLTI）患者提供新治疗策略，通过胫动脉-静脉吻合实现逆向血供，有效降低截肢率和死亡率。研究涵盖适应症、术前评估、技术路径、术后管理及临床预后，强调多学科协作和定期超声监测的重要性。

作者：Shivraj Grewal、Shaan Haider、Sreekumar Madassery

所属机构：Rush大学医学中心血管与介入放射科

摘要

深静脉动脉化（Deep Vein Arterialization，简称DVA）是一种不断发展的血管重建技术，为那些传统上被认为无法通过其他方法治疗的严重肢体缺血（Critical Limb Ischemia，简称CLTI）患者提供了新的治疗选择。这类患者往往已经尝试过多次血管重建手术，但效果不佳，甚至有些患者从未接受过任何治疗。他们面临着极高的截肢率和死亡率，这一问题在医学文献中已有充分描述。这些患者通常患有小血管疾病，其解剖结构不适合进行血管内或外科手术重建（被称为“沙漠足”）。DVA技术通过建立胫动脉与静脉之间的瘘管，使含氧血液能够逆流至胫静脉，最终到达足部静脉弓。本文详细介绍了DVA的适应症和禁忌症、术前评估方法、手术操作流程以及术后管理措施。对于动脉流入病变严重、静脉解剖结构复杂或变异较大的患者来说，DVA手术操作具有较高的技术难度。术后需要定期进行复查（如超声检查），并与足踝外科医生密切合作制定截肢方案。越来越多的证据表明，DVA技术对CLTI患者具有显著疗效，且早期介入治疗能带来更好的预后。

引言

全球约有2亿人患有外周动脉疾病。其中约11%的患者出现慢性肢体缺血（CLTI），这类患者的截肢率、死亡率显著升高，医疗支出也较大。¹ CLTI患者的1年死亡率高达24%，5年后的死亡率更是高达60%。其中一部分患者被称为“无治疗选择”的CLTI患者，他们因解剖结构原因不适合接受外科或血管内血管重建。这些患者常伴有踝部以下的小动脉疾病，常与糖尿病（DM）、慢性肾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）相关。Meloni等人的研究显示，糖尿病性无治疗选择CLTI患者在1年后的截肢率为30%，死亡率为50%，这凸显了保护患者肢体的重要性。³

深静脉动脉化（DVA），也称为“TADV”（Transcatheter Arterialization of Deep Veins，由Limflow®公司开发），已成为这类患者的创新治疗方法。通过建立胫动脉与静脉之间的通道，DVA技术可将含氧血液逆流至足部静脉弓及毛细血管网络。根据患者的具体解剖结构和手术经验，DVA可分为近端或远端类型。虽然组织动脉化的确切生理机制尚不明确，但现有理论认为该技术能促进小动脉的逆向灌注，并释放促进新生血管形成的因子。⁴患者术后TcPO₂水平的提升可能进一步支持这一观点。

本文旨在阐述DVA技术的适用患者选择标准、手术操作方法、术后管理及预期治疗效果。

患者临床评估

对无治疗选择CLTI患者进行评估时，需详细了解其病史和进行全面的体格检查。需记录患者的当前症状、伤口情况、既往治疗史及所有并发症。这类患者常伴有高血压、血脂异常、心力衰竭、慢性肾病和糖尿病等合并症。

DVA的适应症与禁忌症

文献中提出了多种无治疗选择CLTI的定义，但目前尚未形成统一的分类标准。⁴无治疗选择（即“沙漠足”）患者通常经历过多次治疗失败，且解剖结构上缺乏适合血管内或外科重建的血管目标。

所需设备

文献中描述了多种用于近端和远端DVA手术的设备。除常规的血管通路工具（如鞘管、导管、导丝和球囊）外，具体所需设备还需根据手术方法而定。某些特殊装置（如BeBack（Cook Medical）、Outback Elite（Cordis，加州圣克拉拉）和Pioneer Plus（Philips Volcano）也可能被用到。

手术步骤

患者被安排在仰卧位。根据患者术中的配合程度，麻醉程度由操作医生决定；对于有不安腿综合征等问题的患者，会采用深度镇静麻醉。手术前需对患者腿部从腹股沟到足部进行全面准备，必要时可用无菌材料覆盖患者脚趾和伤口。

技术挑战

DVA手术的最大障碍在于患者的动脉病变程度。DVA的成功实施需要足够的血液供应，但对于许多伴有主动脉髂动脉、股腘动脉或胫动脉严重病变的患者来说，这可能是个难题。

并发症的识别与处理

为维持DVA通道的通畅性和促进组织成熟，术后再次介入治疗较为常见。研究显示，约55%的患者因移植物血栓形成、狭窄、动脉盗血或静脉高压等原因需要再次手术。

临床随访

目前尚无明确的抗血小板/抗凝治疗方案适用于DVA术后患者。我们的常规做法是联合使用抗血小板药物和抗凝剂：患者每日服用81毫克阿司匹林和75毫克氯吡格雷（首次剂量为300毫克），同时每日两次服用2.5毫克利伐沙班。术后一个月若血管通路通畅，则继续维持这些治疗。

预期效果

越来越多的证据表明DVA技术对无治疗选择CLTI患者有效。尽管大多数相关研究规模较小，但最近发表的几项大型队列研究也证实了其疗效。^{11, 14, 15} DVA手术的成功率较高，达到96.0%-99%。在三项大型研究中（ALPS、PROMISE I和PROMISE II），术后6个月的截肢率较低。

利益冲突声明

作者声明没有可能影响研究客观性的财务或个人利益。