ABSTRACT
引言
系统性红斑狼疮（SLE）是一种典型的自身免疫性疾病，其特征是产生针对自身抗原的自身抗体。这些自身抗体形成免疫复合物，沉积在各种组织中，导致补体激活、炎症，并最终造成器官损伤。特异性自身抗体的检测对于SLE的诊断和疾病活动性评估至关重要。
领域涵盖
临床实践中使用多种自身抗体来评估不同SLE表现及其他系统性炎症疾病的风险。这些自身抗体特异性是临床决策过程中不可或缺的部分。本文审视了最常评估的自身抗体及其与疾病表型的关联。此外，我们还讨论了SLE中新型自身抗体及其临床相关性和潜在应用价值的最新发现。
专家观点
除了临床实践中常规评估的、用于诊断或临床怀疑SLE患者的成熟自身抗体特异性外，近期研究还鉴定出几种具有潜在临床相关性的新型自身抗体。如果这些发现能通过进一步研究得到验证，并开发出可及的诊断检测方法，这些新兴自身抗体将能缩小首发症状与可分类疾病之间的差距，并通过提供关于特定SLE表现风险的关键见解来显著改善患者管理，从而促进更及时和个性化的干预。
1. 引言
尽管循环自身抗体的研究是风湿病学诊断的重要组成部分——特别是在系统性炎症疾病的背景下——但在适当的适应症、方法学选择、准确性以及结果解读（包括自身抗体阳性标准）方面仍存在若干挑战。其中一些困难可以通过应用相关对照材料、严格且实验室特异性的阳性截断值以及在结果解读中使用似然比来克服。
1948年“LE细胞”的鉴定，代表了自身抗体最早的文件证据。这种现已过时的体外检测方法检测的是针对染色质（DNA-组蛋白复合物，即核小体）的自身抗体。随后，间接免疫荧光（IF）显微镜技术使得能够在SLE患者的血清样本中检测到抗核抗体（ANA），揭示了患者间不同的核染色模式。至今，在人上皮细胞2（HEp-2）细胞系上进行IF显微镜检查仍是ANA的诊断金标准，尽管根据2019年EULAR/ACR的SLE分类标准，一些实验室可能改用固相ANA筛查免疫分析法作为ANA阳性的准入标准。虽然分类标准主要用于标准化研究人群而非作为诊断工具，但标准框架中对血清学日益增长的依赖凸显了对能够支持诊断决策的额外标志物的需求，特别是在缺乏常规抗原特异性抗体的IF-ANA阳性患者中。
SLE患者产生ANA的倾向与凋亡细胞核抗原清除受损有关，通常被称为“废物处理理论”。核小体在肾小球基底膜中的沉积以及针对核小体和双链DNA（dsDNA）的抗体在狼疮性肾炎（LN）的发病机制中至关重要。全面的ANA检查包括间接IF-ANA检测和抗原特异性测定，利用酶联免疫吸附试验（ELISA）、免疫印迹或流式细胞术的颗粒基检测法。
本特别报告回顾了当前临床实践中使用的与SLE相关的自身抗体，并重点介绍了在SLE中具有潜在诊断和预后相关性的新兴自身抗体发现。
2. SLE中的自身抗体
2.1. 遗传和细胞对自身抗体出现的贡献
普遍认为B细胞对SLE的发展，特别是对自身抗体的产生有重要贡献。这已被靶向B细胞（抗CD20；例如利妥昔单抗或奥滨尤妥珠单抗）或对B细胞和自身反应性B细胞生长至关重要的细胞因子（抗BAFF；例如贝利尤单抗）的疗法所证实。B细胞如何逃避免疫耐受并产生针对“自身”的自身抗体尚不完全清楚；然而，由于许多自身抗体靶点（例如dsDNA、核糖核蛋白（RNPs）、组蛋白、染色质以及一般的ANA）是细胞内的，它们在凋亡过程中的暴露似乎很重要，可能发生在日晒、感染或其他触发疾病发作的情况下。随后可能形成免疫复合物，并沉积在肾小球基底膜或皮肤的真皮-表皮交界处。为了产生自身抗体，B细胞被激活并在生发中心或滤泡内T细胞的支持下向浆细胞分化。
最近，在小鼠模型中的年龄相关或自身免疫相关B细胞（ABCs），或人类中的双阴性2（DN2）细胞（最常描述为CD11c+CD27-IgD-CXCR5-），其某些特性有所不同，已被鉴定为具有非典型记忆B细胞/浆母细胞特征的滤泡外B细胞群体。这些细胞通过TLR7和IL-21的信号传导上调，实验和人类遗传数据支持失调的内体TLR7通路在SLE中的作用，包括功能获得性突变和影响受体定位的变异。XIST依赖的偏向性X染色体失活也可能导致TLR7表达升高。
几个基因及其变异增加了对SLE的易感性，并在B细胞分化和激活中发挥作用。IKZF1和IKZF3（分别为Ikaros和Aliolos）编码参与早期B细胞发育和浆细胞分化的转录因子。其他位点调节生发中心反应和B细胞激活，包括ETS1、MHC II类等位基因（例如DRB1 * 0301和DRB1 * 1501，它们与具有强I型IFN特征的个体中抗SSA自身抗体的产生直接相关）、编码通过与CD28结合促进T细胞激活的共刺激分子的CD80，以及在B细胞和浆细胞中表达并调节NFκB活性的E2连接酶UBE2L3。涉及耐受逃逸和B细胞信号传导的其他变异包括PTPN22（一种非膜相关蛋白磷酸酶，其基因是在SNP遗传学早期阶段首批与SLE和类风湿关节炎相关的基因之一）和BLK（一种B细胞酪氨酸激酶，其作用不太明确）。
其他涉及B细胞成熟和浆细胞发展的易感基因是OX40L和PRDM1。OX40L编码记忆B细胞中的一种膜结合蛋白，与T细胞中的CD40相互作用。PRDM1编码Blimp1，一种对浆细胞分化至关重要的转录因子。然而，这些遗传变异如何影响细胞的功能和分化尚待完全阐明。
最后，BANK1（一种功能不明但仅在B细胞中表达的锚蛋白重复序列的B细胞支架蛋白）似乎有一个变异改变了两种亚型的剪接，其中一种显示具有保护作用。最近，BANK1被显示与BLK相互作用并参与TLR7信号传导。在狼疮易感小鼠中敲除Bank1可通过降低TLR7通路活性以及重要的是降低STAT1的磷酸化来减少IgG水平。Bank1的敲除也显示略微改变了ABCs的数量，同时将其基因表达特征从促炎性转变为抗炎性。更重要的是，鉴定了一个不确定滤泡位置的、非ABC的细胞群体，并显示其在Bank1-/-小鼠中显著被调节；这些细胞显示IFN特征，似乎源于初始B细胞，并且类似于流感感染小鼠中描述的群体，证实了在患有狼疮样疾病的Bank1缺陷小鼠中血清IgG水平和自身抗体产生降低。
2.2. 自身抗体作为诊断、疾病监测、预后和药物选择中的拼图
ANA不仅仅是SLE的诊断指标；它们越来越多地影响着患者分层、风险评估和治疗决策。它们的持续存在和特异性使临床医生能够随时间监测免疫活性，并预测易感个体的发作或器官损伤。如图1所示，在SLE患者发生肾脏发作前，可能观察到抗dsDNA水平升高和循环补体蛋白（C1q, C3, C4）水平下降，并且抗C1q抗体已显示在追踪LN活动性方面具有效用。然而，这种血清学波动在患者间并不一致，自身抗体水平必须在临床背景下解读。同样重要的是要强调，支持自身抗体特异性与临床结果之间关联的证据是异质性的，一些关联得到了比其他关联更强、更一致的数据支持。
除了监测，自身抗体谱可能提供预后见解。存在抗U1 RNP颗粒（U1-RNP）抗体与自身免疫性血细胞减少症、肺动脉高压和中枢神经系统（CNS）受累有关；而抗SSA/Ro52抗体增加了受影响母亲所生子女患新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞的风险。抗SSA/Ro60的存在增加了光敏性、皮肤受累和干燥症状的风险。同时，抗磷脂（aPL）抗体识别血栓风险升高的个体，指导关于抗凝和妊娠计划的决策。
新兴数据还表明自身抗体可能为治疗反应性提供信息。例如，靶向治疗如贝利尤单抗和利妥昔单抗的试验通常使用抗dsDNA或抗RNA结合蛋白阳性作为富集标准。此外，具有强I型IFN基因表达（通常与抗RNP或抗SSA/Ro阳性相关）的患者可能对IFN阻断策略或BAFF抑制反应更佳。在这个不断发展的领域中，自身抗体的作用正在从疾病的静态标志物扩展到个性化SLE管理中的动态工具。
2.3. 在SLE临床常规中具有既定作用的自身抗体
核成分，例如组蛋白、dsDNA、核小体、各种核酶以及其他核蛋白或RNPs是ANA的常见靶点。根据它们在核内的分布，在HEp-2细胞上观察到的IF-ANA染色模式按照国际ANA模式共识（ICAP）命名法分为不同的抗细胞（AC）类型：均质/染色体（AC-1）、着丝粒（AC-3）、斑点/染色体外（AC-4, AC-5）、核仁（AC-8, AC-9, AC-10）、核膜（AC-11）、核点（AC-6）和其他定义模式。
经典的均质/染色体AC-1模式在瑞典SLE患者中最普遍。针对dsDNA、组蛋白和核小体的抗体通常产生这种经典模式。值得注意的是，抗dsDNA抗体——被纳入2019年EULAR/ACR的SLE分类标准——代表了SLE相对特异性的生物标志物，并且常与LN相关。
斑点状ANA（AC-4, AC-5）模式的关键抗原特异性包括小核RNPs和Smith抗原（Sm），两者都是U1-RNP复合物的组成部分。抗Sm抗体对SLE具有高度特异性，并且通常与抗RNP抗体同时被检测到。全身症状（发热、体重减轻、疲劳）、LN和CNS受累与这些自身抗体相关。抗Sm也与浆膜炎和雷诺现象有关。然而，抗Sm的流行率在不同种族SLE人群中有显著差异。
抗SSB/La和抗SSA/Ro抗体（包括Ro52和Ro60），主要与干燥综合征相关，在较小程度上与SLE相关。抗SSB/La阳性通常与抗SSA/Ro同时发生，尽管抗SSA/Ro可能独立出现。由于未转染的HEp-2细胞中SSA/Ro抗原表达低，抗SSA/Ro抗体可能通过IF显微镜检测不到。抗SSA/Ro抗体与皮肤SLE表现相关，并且在一部分孕妇中，可能穿过胎盘导致新生儿狼疮。这种情况表现为一过性先天性皮疹，通常随着母体抗体的清除而消退，在某些情况下会出现永久性先天性房室传导阻滞。先天性心脏传导阻滞进一步凸显了自身抗体研究中推断的复杂性，其中共存的自身抗体和额外决定因素（包括抗体滴度、检测形式以及临床研究的异质性）可能排除了给定特异性与其临床表型之间的简单一对一关联。
此外，aPL代表一组异质的核外自身抗体，其检测没有普遍标准化的检测方法。aPL组传统上限于抗心磷脂（aCL）、抗β2糖蛋白I（抗β2GPI）抗体和狼疮抗凝物（LA）试验。LA测定是一种功能性凝血试验，受各种抗体特异性影响，主要是抗β2GPI和抗凝血酶原抗体。LA检测必须使用新鲜或新鲜冷冻的枸橼酸盐血浆，并且需要在采血后快速送抵实验室。阳性LA测试的特征是在标准化条件下相对于正常血浆凝血时间延长。具有其他特异性靶点的抗体（有时称为“标准外aPL”）已被提出，但不是近期APS分类更新的部分。最近的2023年EULAR/ACR的APS分类标准明确了实验室定义：IgG和IgM同型的抗β2GPI和aCL抗体都包含在APS和SLE分类标准中，并且通常通过ELISA或Luminex平台进行定量。IgG同型占主导地位，并且与APS的临床表现相关性最强；然而，IgM抗体也具有临床相关性。值得注意的是，在一个欧洲APS队列中，12%的患者表现出孤立的IgM阳性。对于临床高度怀疑APS但IgG和IgM aPL检测阴性的患者，可能需要进行这些自身抗体的IgA同型检测；IgA aPL也已纳入最新的SLE分类标准集。
大多数aCL检测是在含有β2GPI的血清中进行的，因此无法区分直接结合心磷脂的抗体和识别β2GPI结合的心磷脂的抗体（β2GPI依赖性aCL）。相比之下，抗β2GPI ELISA测量的是特异性针对β2GPI的抗体，即使在没有心磷脂的情况下。针对β2GPI结构域I的抗体尤其与血栓风险相关。抗体亲和力的可变性以及磷脂抗原对氧化修饰的敏感性导致了检测方法标准化的挑战，造成测试结果在实验室间的变异性。同样重要的是要注意，aPL有时可能是暂时性的检测到，例如在感染期间或由于某些药物。因此，根据临床指南进行重复检测对于准确评估aPL状态至关重要。
虽然通常相当重视单时间点IF-ANA或特异性自身抗体的病理学存在，但同样重要的是要认识到自身抗体状态在疾病过程中可能是动态的。纵向研究表明，一部分SLE患者可能随时间失去IF-ANA阳性，并且aPL水平也可能波动，一些个体在随访期间在阳性和阴性状态之间转换。
2.4. 新兴自身抗体具有解释先前未知抗原特异性的潜力
尽管在SLE中描述了众多自身抗体，但仍有相当大比例的患者，特别是在早期阶段，对常规特异性保持血清阴性，尽管他们是IF-ANA阳性。最近的研究通过应用基于表达的全长真核蛋白、具有KREX-enabled折叠质量控制的高通量、保持构象的微阵列平台来解决这一诊断差距，以发现先前未表征的IgG和IgA自身抗体。这些新型自身抗体主要靶向DNA和RNA结合蛋白、转录因子和染色质相关分子，表明SLE中的抗原景观比传统认识的要更广泛。
使用包含1609个全长人类蛋白的i-Ome Discovery蛋白微阵列，验证了五种IgG（抗LIN28A、抗HNRNPA2B1、抗HMG20B、抗HMGB2和抗TFCP2）和四种IgA（抗LIN28A、抗HMG20B、抗SUB1和抗TFCP2）自身抗体对SLE具有高度特异性。这些自身抗体不仅能区分SLE与健康对照，还能区分SLE与非狼疮自身免疫病，即干燥综合征和系统性硬化症。
抗LIN28A抗体，无论是IgG还是IgA同型，其诊断指标均优于传统的SLE标志物，例如抗dsDNA。在纵向评估中，抗LIN28A的水平随疾病活动度平行变化，强调了它们在诊断和监测方面的潜在效用。值得注意的是，在53%的活动性CNS狼疮患者和47%的肾脏受累患者中观察到IgG抗LIN28A阳性，而在CNS亚组中抗dsDNA阳性率仅为20%。这表明抗LIN28A可能作为器官特异性表现的生物标志物。
这些新兴自身抗体中一个反复出现的主题是它们在RNA结合蛋白（例如HNRNPA2B1, SUB1, TFCP2）和染色质相关蛋白（例如HMGB2, HMG20B）中的强代表性。它们的血清学谱与抗染色质抗体水平呈中度至强相关，但有几个表现出独立的诊断和致病相关性，暗示了先前未被认识的自身抗原靶点和机制。
在SLE中历史上未被充分探索的IgA自身抗体，被证明对血清学分化有显著贡献，并可能暗示黏膜免疫激活在疾病发病机制中的作用。例如，IgA抗TGIF1和抗IRF5与高疾病活动度相关，并涉及多个器官表现，包括CNS和肾脏受累。事实上，越来越多的证据支持自身反应性IgA应答在SLE和自身免疫疾病中的相关性，二聚化似乎是一个关键特征。总的来说，这些发现揭示了一系列新的血清学标志物，可以帮助解决抗原特异性不明的病例。将这些新型自身抗体整合到诊断和监测工作流程中，可能会减少诊断延迟，实现更精确的患者分层，并有可能指导SLE的治疗决策。重要的是，这些标志物也可能通过为IF-ANA阳性但缺乏常规特异性的个体提供额外的血清学锚点，来帮助解决当前分类方法中公认的差距，并可能为未来的诊断算法以及（有待额外验证和标准化）未来基于标准的框架修订提供信息。
2.5. 抗五聚蛋白抗体
在SLE中检测到的相关自身抗体并非仅针对核成分。一个显著的例子是抗C1q抗体，它们常与LN相关，但也存在于低补体性荨麻疹性血管炎综合征（一种狼疮样病症）中。五聚蛋白代表了另一组相关的自身抗原靶点。这些系统发育上保守的五聚体急性期蛋白在感染、系统性炎症或组织损伤时表达。五聚蛋白家族包括长五聚蛋白，如五聚蛋白3（PTX3），由单核细胞响应脂多糖、IL-1β和TNF而产生；以及短五聚蛋白，包括C反应蛋白（CRP）和血清淀粉样P成分，它们主要来源于肝脏，在人类中主要由IL-6诱导。
针对CRP的自身抗体最早在20世纪80年代中期被描述，随后被证明识别在天然五聚体形式CRP中隐藏的表位。这些“隐藏的”新表位在五聚体CRP（pCRP）解离成单体CRP（mCRP）后暴露，后者似乎在炎症期间是高度相关的自身抗原。Li等人鉴定出氨基酸（aa）35–47是LN患者抗CRP抗体的一个主要线性表位，并证明mCRP的该区域在体外与因子H相互作用。Liu及其同事进一步报道，联合评估抗mCRP（aa 35–47）和抗C1q线性表位A08抗体可能作为不良肾脏结局的预测因子。此外，抗mCRP（aa 199–206）已显示出作为揭示LN中肾小管间质病变并参与其发病机制背后的生物标志物的潜力。最后，最近发现SLE患者中针对CRP和PTX3的自身抗体与调节中性粒细胞功能和补体激活有关。
与CRP类似，在固相检测中观察到的与C1q的IgG结合归因于自身抗体识别仅在C1q结构修饰后才暴露的表位。这种新表位的暴露可能源于蛋白水解切割、激活后的构象变化、翻译后修饰或与其他蛋白质的相互作用。因此，抗C1q抗体可能是作为针对结构改变的C1q形式的自身抗体反应的一部分而产生的，可能由与细胞、凋亡碎片、蛋白质或免疫复合物的结合引发。
在SLE中，抗CRP抗体水平随时间波动很大，通常在疾病发作期间升高，并显示对治疗有反应，出现明显下降。这些抗体可能通过干扰巨噬细胞介导的对构象修饰的CRP（例如mCRP）调理的凋亡物质的清除来促进促炎反应。在LN中，抗mCRP抗体与疾病发病机制有关，其水平与疾病活动度和预后相关。
2.6. 抗DNase1抗体
DNase1是一种Ca2+/Mg2+依赖性内切核酸酶，主要负责降解细胞外DNA，特别是细胞死亡期间释放的染色质片段。它在免疫系统中的作用与通过有效清除核碎片来预防自身免疫紧密相关。DNase1活性缺陷已在人类和小鼠模型中被牵涉到SLE发病机制中，其中凋亡DNA降解受损促进了自身抗原暴露和持续的自身免疫反应。
历史上，研究一致显示SLE患者的DNase1酶活性低于健康个体，强化了DNase1功能降低有助于狼疮中抗原性核物质持续存在的假说。有趣的是，这种活性降低并不总是与常见的疾病活动度指标（如SLEDAI评分、补体水平或常规自身抗体（如抗dsDNA, 抗Sm）的存在）相关。这表明DNase1缺陷可能代表一种体质性或遗传易感性特征，而非疾病发作的结果。一部分携带抗Sm抗体的患者显示出较低DNase1活性的趋势，但该关联未达到统计学显著性。
除了酶缺陷外，新兴证据已鉴定出SLE中存在抗DNase1自身抗体。这些抗体靶向DNase1的催化活性区域，可能在体内中和其功能。它们的存在可能进一步损害核碎片的清除，形成一种病理生理循环，其中DNase1活性缺陷（无论是先天性的（罕见的DNASE1突变）还是继发于自身抗体干扰，或两者兼有）驱动持续的自身免疫。尽管DNASE1突变已被描述，但它们似乎不常见，并且在不同队列中未得到一致复制。
在狼疮小鼠模型中，用DNA–DNase1复合物免疫诱导了抗DNA自身抗体的产生，包括抗dsDNA和抗核小体抗体，并与循环酶活性降低相关。这种实验设置模拟了假设的人类情景，其中DNase1在与核物质复合时，既成为靶点也成为免疫失调的驱动因素。
抗DNase抗体的概念为生物标志物开发和治疗靶向开辟了新途径。鉴于它们可能干扰关键的致耐受机制，未来的研究应评估
