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肾脏护理支付模式需改革以支持创新和患者中心化，CMS推出ACCESS模型激励慢性病管理技术应用，私营医保计划影响透析机构竞争格局。
根据ASN Kidney Week 2025会议上的专家意见，需要新的支付模式来优先考虑以患者为中心的肾脏护理，减缓疾病进展，并支持肾脏疾病的新技术或新疗法。
会议聚集了一组专家，他们概述了肾脏疾病支付模式的历史、联邦支付模式的持续变化，以及设计新模式以改善护理和拥抱创新的必要性。讨论强调了修改现有终末期肾病（ESRD）支付方案的必要性、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）支付模式的最新变化，以及私人保险公司Medicare Advantage计划在肾脏护理中日益重要的作用。会议还提供了某个系统如何与当前支付模式结合使用的例子。
联邦支付模式已经发生了一些变化：著名的ESRD治疗选择模式已被取消，肾脏护理选择模式也进行了最近调整，同时还宣布了一种新的支付模式，该模式将帮助患者使用健康追踪技术（1）。但华盛顿大学西雅图分校肾脏病学系教授、ASN卫生政策学者Suzanne Watnick博士表示，需要对肾脏护理模式进行重大改革，类似于促使最初ESRD支付方案出台的国会行动。“我们需要重大的变革，”她说。“确实需要国会的行动。”
在她的Kidney Week演讲中，Watnick重点讨论了Medicare ESRD支付方案所需的短期和长期改进措施。她指出，在过去的几十年里，透析护理的提供方面几乎没有创新，导致患者生存率停滞不前。相比之下，她提到其他领域（如肿瘤学）在过去20年里在患者生存率方面取得了显著进步。“我们需要改善患者的生活和福祉，”她说。
Watnick解释说，1972年的国会法案确保了需要血液透析或移植的患者能够获得保险覆盖。这一举措是为了应对透析服务的有限可用性，并扩大对残疾人的福利。自那时起，这一规定通过一系列支付方案得以实施。第一个ESRD支付方案版本创建于1983年，但某些药物是单独计费的，这可能导致了这些药物的过度使用。2008年，国会通过了《医疗保险患者和提供者改进法案》，通过单一的捆绑支付来控制过度支出，其中包括与患者质量指标相关的药物费用。新的支付方案于2011年实施，有助于减少支出并提高家庭透析的比例。
然而，医疗保险在肾脏衰竭上的支出仍然占联邦卫生支出的很大比例。Watnick解释说，接受透析的肾脏衰竭患者仅占医疗保险患者的1%，但却占了医疗保险预算的7%。“我们非常关注这些患者，因为他们的治疗费用很高，”她说。
支付方案本身可能解释了为什么肾脏疾病领域的创新和改进进展缓慢。Watnick指出，慢性肾病（CKD）和肾小球肾炎护理方面最近有所创新，出现了越来越多的保护肾脏的疗法。然而，美国国立卫生研究院在肾脏疾病研究上的投资落后于癌症研究。支付方案的单一支付结构也阻碍了私营部门在肾脏护理创新方面的投资，因为几乎没有经济激励。相比之下，肿瘤学药物是单独报销的，这使得制造商有更大的机会回收开发成本。
“找到一条经济上可行的路径要容易得多，”她说。医疗保险支付咨询委员会几年前认识到了这一点，并创建了过渡性药物附加支付调整（Transitional Drug Add-On Payment Adjustment）和过渡性新创新设备与用品附加支付调整（TPNIES），为支付方案提供了额外支付以激励创新。然而，这些计划的时限性以及只有少数技术符合TPNIES资格的事实，使其影响有限，Watnick说。“这只是对一个巨大问题的临时补救措施，”她说。
Watnick表示，需要调整每次透析的基本支付费率，并设计新的支付调整机制来激励护理质量。她建议进行支付调整，以应对成本上升，并考虑不同透析机构之间的地理和其他成本差异。例如，她指出，农村地区的透析机构在运输透析用品方面花费更多。还需要与以患者为中心的结果相关的更好质量指标。她还提到，需要解决患者获得移植的机会和结果方面的差异。还需要患者更多地参与指标设计，并提高透明度。“患者体验指标非常重要，”她说。“强调基于结果和护理协调的指标也很重要，而不仅仅是那些容易被操纵的指标。”
其中一些变化可以在短期内实现，但其他变化可能需要到2050年才能完成。Watnick表示，重大变革需要联邦政府的推动。她提到，2019年的《推进美国肾脏健康行政命令》和其他正在进行的项目正在努力增加移植机会和家庭透析（2）。然而，她表示，要继续取得进展，需要对支付模式进行实质性改革。
目前最大的政策变化之一是越来越多接受透析的人转向Medicare Advantage计划。此外，一些现有的慢性疾病护理模式也在逐步改革。Kidney Week结束后不久，医疗保险和医疗补助创新中心（CMS Innovation Center）也宣布了一个新的“通过有效、可扩展的解决方案推进慢性护理”（ACCESS）模式（1）。
这个为期10年的自愿模式将向提供技术的ACCESS组织提供激励，以帮助慢性病患者管理他们的病情。该模式旨在改善患者对远程医疗、可穿戴健康追踪设备和应用程序等技术的使用，以帮助管理慢性疾病。目标疾病包括高血压、CKD、糖尿病前期或糖尿病、血脂异常、肥胖或超重、慢性肌肉骨骼疼痛、抑郁症或焦虑症。其中一个分支名为“早期心脏-肾脏-代谢”，重点关注高血压、胆固醇升高、超重或肥胖和糖尿病前期等风险因素，以预防肾脏疾病及相关慢性疾病。另一个分支将关注糖尿病、CKD和动脉粥样硬化性心脏病，再次将重点放在肾脏疾病及其诱因的上游护理上。另外两个分支将关注行为健康和肌肉骨骼疼痛。
从2026年7月开始，对于使用Medicare按服务收费（Fee-for-Service）的患者，ACCESS模式将无需自付费用，有效期为10年，并会进行质量和支出影响的评估。参与的ACCESS组织将获得可预测的支付，以帮助患者管理慢性疾病，支付完全与健康结果挂钩，如血压控制改善，而不仅仅是一系列特定的服务。该模式还将强调与初级保健医生和转诊医生的护理协调，以及利用技术在患者和医生之间共享信息和数据。虽然目前公布的细节有限，但Watnick表示，ACCESS组织将与协调医生合作，这些医生每名患者将获得100美元的支付。她正在等待更多关于肾病学家如何参与的细节。
“这将把工具交给我们的患者，通过新技术帮助他们预防或减缓疾病进展，同时有专业的临床医生进行管理，”Watnick在ACCESS模式宣布后的后续采访中说。
洛杉矶南加州大学Schaeffer健康政策与经济中心的医学助理教授Eugene Lin博士表示，越来越多的透析患者选择Medicare Advantage计划可能会产生重大影响。他指出，2016年的《21世纪治愈法案》允许所有透析患者从2021年开始选择私人保险公司提供的Medicare Advantage计划，而不是Medicare按服务收费。2007年，只有大约19%的透析患者参加了Medicare Advantage计划，但由于某些例外情况，这一比例在2020年上升到了约30%。自该法案通过以来，这一比例已增长到超过一半的透析患者，预计到2030年将达到约60%（3）。
“Medicare Advantage非常重要，”Lin说。“它是透析的主要支付方。这是一个支付和提供的多样化情况。如果我们想进行有根据的讨论，真正需要了解其优缺点。”
Lin解释说，这些私人计划必须盈利——他们通过构建与保险公司协商费率的狭窄透析公司网络来实现这一点。这使大型透析机构具有优势，能够获得更好的费率，而小型透析中心则处于不利地位。相比之下，Medicare按服务收费对同一地区的所有机构支付相同的费率。这也可能导致高价肾病学家被排除在网络之外。一些网络可能包含许多高质量的中心，而其他网络可能主要包含低质量的中心。
“并非所有透析中心都是一样的，”Lin说。“这些狭窄的网络可能会以牺牲质量或距离为代价。好消息是，狭窄网络的中心通常离患者更近，但它们的死亡率略高，质量评分也较低。”
Medicare Advantage计划可能限制某些疗法的可用性，或要求事先授权以控制成本。它们还可能通过提供较低或无需自付费用来引导患者选择更便宜的药物选项，Lin解释说。这可能会影响患者获得或使用更新、更昂贵的药物（如钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂或特殊药物）。然而，他也指出，这些计划可能更注重护理协调，以避免昂贵的并发症或住院。
这些私人保险公司计划还可能提供更低的自付费用和更多的服务，这对患者非常有吸引力。例如，Medicare Advantage计划可能提供视力、听力和牙科福利，而这些福利在按服务收费模式下是不提供的。按服务收费的受益人可能需要购买Medigap计划来降低自付费用；然而，并非所有受益人都能获得这些计划。因此，对于Medicare受益人来说，仅门诊透析的自付费用每年可能超过10,000美元，而Medicare Advantage计划将自付费用上限设定为每年9,300美元，许多计划还提供更低的限额（如3,000至4,000美元），以吸引参与者，Lin说。“这对许多人来说是一个巨大的差异，”Lin解释道。Medicare Advantage计划的处方药免赔额也更低。事实上，15%的按服务收费的透析患者根本没有处方药覆盖。
Lin指出，有证据表明，透析机构可能因为更高的报销率而将患者引导至Medicare Advantage计划。然而，这并不对所有透析公司都有利。“有许多机构在这种安排下处于亏损状态，尤其是小型独立机构，”他说。“这些小型机构可能会关闭或被大型机构收购。”
然而，Lin表示，Medicare Advantage计划的报销率削减和质量下降可能会在未来几年降低这些计划的吸引力。这一趋势已经导致一些公司退出市场。“辅助福利会减少，自付费用上限会增加，药品费用也会增加，”他推测。
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