背景与目的
在直肠前切除术中，为预防吻合口漏，常为高风险患者实施临时性预防性回肠襻式造口（DLI）。然而，回肠造口并发症发生率高于结肠造口，影响因素包括小肠流出物稀薄且偏碱性、造口平坦或回缩时造口袋难以贴合，以及高输出量导致的脱水与电解质紊乱风险。随着微创手术发展，腹腔镜技术已广泛应用于结直肠手术。在腹腔镜直肠前切除术（LAR）中，经造口切口取标本（EXSI）技术可避免额外的辅助切口，实现更微创的术后效果，并适用于腹腔镜单孔手术。但EXSI需将造口切口扩大至6-10 cm，传统缝合方法（TSM）虽能将切口缩小至3 cm，却在造口旁留下缝合切口。这些切口紧邻造口，易受腐蚀性肠液影响，导致切口感染并继发造口并发症。先前回顾性研究报道，LAR联合EXSI手术的造口并发症率高达35.7%。
为消除造口旁切口并减少皮肤感染，研究者提出一种新的造口缝合技术——饺子缝合方法（DSM），其灵感来源于中式汤包的捏褶手法，通过皮肤褶皱缝合来缩小扩大的切口。为进一步获得高级别循证医学验证，本研究设计了一项单中心、前瞻性、随机对照试验，旨在比较DSM与TSM在降低造口并发症方面的效果。
材料与方法
本研究为单中心、随机、开放标签、双臂、平行组对照试验。共纳入72名计划接受LAR联合EXSI手术的患者，按1:1随机分配至DSM组（36例）或TSM组（36例）。主要终点为术后1个月内造口相关并发症的发生率，包括粪性皮炎、切口侵蚀/感染、黏膜皮肤分离、造口旁疝、造口脱垂、造口回缩或造口狭窄等7种情况。次要终点包括造口周围皮肤损伤评估（使用变色、侵蚀和组织过度生长DET评分系统）、造口疼痛评分（数字评定量表NRS）以及生活质量评分（使用造口患者生活质量问卷COH-QOL-OQ）。
手术步骤方面，两组均先行标准腹腔镜直肠前切除术，并在预先定位的造口点做6-10 cm切口，经此切口取出直肠标本。在拉出回肠前，使用间断缝合缩小腹膜的筋膜缺损至3-4 cm，以降低造口旁疝风险。
• DSM操作要点 ：将襻式回肠经切口拉出，使用3-0可吸收缝线以“皮肤-回肠-皮肤”的顺序进行U形缝合，两点间距3-4 mm。用有齿镊提起两点间的皮肤边缘，向外侧牵拉，并向镊子内侧方向打结，每个结形成一个小皮肤褶皱。共缝合约8-12针，逐渐将皮肤缺损缩小至直径约3 cm（约两指宽）。最后在造口顶部做一切口，术后2周内造口黏膜会自然外翻。
• TSM操作要点 ：将6-10 cm长的皮肤切口两端用3-0可吸收缝线间断缝合，将切口缩小至3 cm。再将末端回肠襻经腹部切口拉出，并用间断缝合将造口固定于皮肤，最后在造口顶部做一切口。术后造口旁会遗留两个缝合切口。
结果
基线特征与早期术后结果
两组患者在人口统计学和临床特征上均衡可比。大多数患者诊断为直肠癌（90.3%）。所有手术标本均经造口切口取出，腹部无额外辅助切口。两组在造口缝合时间、术后首次排气时间、首次排便时间、首次进餐时间及术后住院时间方面均无显著差异。术后肠梗阻、吻合口漏或肾功能不全的发生率也无显著差异。
造口相关并发症
术后一个月，DSM组造口愈合良好，无皮肤褶皱或感染迹象。在主要终点方面，DSM组总体造口相关并发症率显著低于TSM组（11.1% vs. 41.7%， p=0.003）。优势主要体现在对造口周围皮肤的保护上：
• 粪性皮炎：DSM组8.3% vs. TSM组33.3% （p=0.009）
• 皮肤侵蚀或感染：DSM组0% vs. TSM组25% （p=0.002）
• 黏膜皮肤分离：DSM组2.8% vs. TSM组13.9% （p=0.199）
造口旁疝、脱垂、回缩或狭窄的发生率在两组间无显著差异。DSM组的DET评分也显著更低。
疼痛与生活质量
DSM组患者的造口相关NRS疼痛评分显著低于TSM组（p=0.004）。在生活质量方面，DSM组患者的COH-QOL-OQ评分（141.2分）显著优于TSM组（177.5分），表明DSM技术对患者生活质量的负面影响更小（p=0.001）。
多变量分析
多变量逻辑回归分析显示，在调整了年龄、性别、ASA分级、BMI、糖尿病、血红蛋白、白蛋白等因素后，缝合方法是造口相关并发症的唯一独立风险因素。DSM是造口并发症的独立保护因素，其调整后比值比（OR）为0.17（95% CI, 0.04–0.64; p=0.009）。
讨论
DSM技术通过皮肤褶皱缝合逐步缩小切口，消除了造口旁切口，从而降低了皮肤感染的风险。术后短期内造口周围虽有小褶皱，但不影响造口袋底板与皮肤的紧密贴合，且在一月内褶皱皮肤会愈合并变平，与造口形成紧密连接。
本研究通过前瞻性随机对照设计，证实了DSM在降低造口并发症方面的优越性，其保护作用主要体现在造口周围皮肤。TSM组皮炎发生率高，主要原因是造口袋粘附不良：邻近切口易受肠液侵蚀导致局部感染和皮肤不平，缝合切口也常造成局部皮肤不规则，均干扰了居家造口护理时造口袋的有效粘附，最终导致渗漏和皮肤刺激。
此外，DSM同样可应用于单孔腹腔镜手术中，将单孔装置置于右下腹，同时完成标本取出和造口构建，实现更微创的效果。
值得注意的是，在EXSI手术中，扩大的造口切口可能增加造口旁疝风险，因此在造口缝合前应缝合腹膜、后鞘和前鞘以缩小筋膜缺损。本研究在造口顶部做切口，让黏膜在术后2周内自然外翻的成熟技术，并未增加造口周围感染或皮炎的风险。
局限性
本研究为单中心设计，可能限制结果在其他机构的普适性。由于手术技术性质，无法实施盲法，可能引入评估偏倚。未评估DSM在BMI>32的重度肥胖患者中的应用，这将在未来研究中进一步探讨。此外，研究仅评估术后一个月内的早期结局，未能全面评估如造口旁疝等迟发性并发症。
结论
饺子缝合方法（DSM）利用皮肤褶皱缝合来缩小扩大的造口切口，能有效降低造口相关并发症。该技术为伴有扩大切口的回肠襻式造口提供了一种新的缝合方法，有效消除了术后切口，并最小化了手术创伤。因此，研究者推荐在EXSI手术中常规应用DSM技术进行造口缝合。未来仍需进一步的临床研究，将采用DSM的EXSI手术与传统取标本部位方法进行比较，以扩大该技术适用的患者群体。
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