综述：新生儿液体与电解质管理

这篇综述系统性阐述了从胎儿到新生儿期的生理转变中体液与电解质管理的关键原则。文章聚焦于早产儿与足月儿的体液平衡特点，强调了不感水丢失、肾小球滤过率和尿液浓缩能力的差异。作者指出，传统推荐方案可能导致晚期早产儿和足月儿过度水合与低钠血症，而极早产儿则面临高钠和低钠风险。综述总结了肠内和肠外补液的优化策略，特别关注了抗利尿激素分泌不当综合征、急性肾损伤等特殊临床情境，并强调了精细监测体重、液体平衡和血清钠水平的重要性，以实现个体化管理，改善新生儿预后。

新生儿，尤其是早产儿，面临着从宫内水环境到宫外干环境过渡的严峻挑战。这篇综述深入探讨了这一关键时期的生理变化和临床管理策略。

引言

新生儿液体和电解质管理受到出生时显著生理变化的挑战，尤其对于最不成熟的早产儿而言，他们出生时细胞外水(ECW)容量扩张、皮肤通透性高且肾功能不成熟。管理的核心目标是，在从宫内到宫外生活的过渡期以及处理新生儿期可能出现的各种疾病时，提供维持内稳态所需的水、电解质和营养物质。

生理学

• •
  体液分布
  胎儿体内水分比例较高，并随着胎龄增加而减少。例如，24周胎儿的体重中约90%是水，足月儿约为75%，而成人则为60%。其中，细胞外水(ECW)是胎儿体液的主要组成部分。出生后几天内，新生儿会通过可感知（主要是尿液）和不感水丢失（经皮肤和肺）排出部分ECW，导致生理性体重下降。足月儿体重下降通常为3-7%，而极低出生体重儿可高达10-15%，最不成熟的婴儿甚至可达20%。
• •
  不感水丢失(IWL)
  不感水丢失经皮肤和呼吸道发生。早产儿，尤其是胎龄很小的早产儿，由于其角质层薄、皮肤脂质含量有限以及体表面积相对体重较大，经皮水分丢失是足月儿的10-15倍。产前使用皮质类固醇可加速皮肤成熟，从而减少IWL。
• •
  尿液排出
  出生后，新生儿会经历一个少尿期，此时尿量较低，在极低出生体重儿中平均约为1.6 mL/kg/h。这之后是利尿期，尿量增加，可能导致ECW空间收缩。利尿期之后是后利尿期，尿量减少并开始对液体摄入量的变化做出适当反应。
• •
  肾小球滤过率(GFR)
  足月儿出生时的肾小球滤过率约为20 mL/min/1.73 m²，早产儿更低。出生后两周内GFR会翻倍，并在两岁时达到成人水平（≥90 mL/min/1.73 m²）。
• •
  肾小管功能
  足月新生儿平均可将尿液浓缩至600 mOsm/L，而早产儿只能浓缩至300-400 mOsm/L（成人为1200 mOsm/L）。早产儿重吸收钠的能力也较低，导致尿钠丢失增加，因此需要比足月儿更高的钠摄入量。
• •
  激素
  抗利尿激素(ADH)通过增加肾集合管对水的重吸收来减少尿量。其分泌受血清渗透压升高（渗透压刺激）和有效血容量减少（血流动力学刺激）的调节。身体会试图通过增加ADH水平来维持血容量，即使这会导致低钠血症。

出生后护理

• •
  肠内液体
  母乳喂养的婴儿通常在出生后头1-2天尿量较低，而母亲产奶量也最低，因此脱水风险较低。然而，如果产奶量不足，新生儿可能出现高钠性脱水。对于足月儿，实现正常体重增长（20-30克/天）所需的肠内液体量主要取决于能量需求，平均约为165-180 mL/kg/天。如果婴儿无法摄入满足能量需求的液体量，或需要限制液体摄入（如因心脏病或肾衰竭），可以使用营养强化的母乳或配方奶，在不影响营养的前提下实现液体限制。
• •
  肠外液体
  出生后最初几天肠外液体管理的主要目标是允许ECW空间收缩，同时维持足够的血管内容量以保证器官灌注，并维持正常的钠和血糖水平。在出生后24小时内（少尿期），建议为禁食的足月儿提供40-60 mL/kg/天的肠外液体。然而，最近的研究表明，这一推荐量可能高估了相当一部分足月儿和晚期早产儿的液体需求。在第2-5天，随着尿量增加，液体量应逐渐增加，到第五天时足月新生儿的维持液体量达到100-140 mL/kg/天。早产儿由于皮肤和肾脏不成熟，液体需求量通常高于足月儿，且与胎龄成反比。最不成熟婴儿的液体需求变化很大，取决于其临床状况和环境因素，尤其是湿度。
  新生儿维持液体需求的计算传统上遵循Holliday-Segar的能量消耗法则，即每消耗100千卡热量需提供约100毫升水。然而，提供肠外营养会增加溶质负荷，从而提高液体需求。
  液体量中必须包含足够的葡萄糖以维持正常血糖水平，通常葡萄糖输注率为足月儿3-5 mg/kg/min，早产儿5-6 mg/kg/min。对于极早产儿，由于皮肤和肾脏不成熟，维持正常的液体和电解质平衡具有挑战性。应通过测量尿量、计算液体平衡（每8-24小时）和每日称重（1-2次）来指导液体管理。尿量2-4 mL/kg/h提示水合正常，少尿（<1 mL/kg/h）需要调查，多尿（>6 mL/kg/h）可能提示肾小管不成熟或液体过量。产后体重减轻不足可能是由于液体过量引起的。临床研究表明，极早产儿产后体重减轻5-15%且不早于出生后10天恢复出生体重，与发病率降低相关。然而，也应避免过度体重减轻。
  应监测血清钠水平以帮助确定液体给予量。出生后最初几天，血清钠升高通常表明应给予更多水，而血清钠下降通常表明稀释，应减少给水量。
  最佳的液体和电解质管理至关重要。液体摄入不足可能导致低血容量和高钠血症，而过量液体则会引起水肿和低钠血症，并与早产儿需要机械通气、动脉导管未闭(PDA)、脑室内出血(IVH)、坏死性小肠结肠炎(NEC)、支气管肺发育不良(BPD)等疾病风险增加以及死亡相关。同样，电解质紊乱（血钠<135 mmol/L或>145 mmol/L）与早产儿死亡率和发病率增加相关。
• •
  减少不感液体丢失
  将最小的婴儿放在湿度高达90%的双壁培养箱中护理，可将经皮液体丢失减少约30%。双层塑料包裹也可减少早产儿出生后第一周的不感水丢失。皮肤接触护理会增加ELBW婴儿的皮肤水分丢失，但影响很小，被认为不会影响其液体平衡。对需要呼吸支持的婴儿使用加热湿化的吸入气体，可以减少经气道的不感水丢失。
• •
  电解质
  钠：新生儿通常在出生后1-2天内不需要补充电解质，因为此时尿量和电解质丢失很少。当尿量增加时，婴儿需要补充钠和钾。足月新生儿的推荐维持钠摄入量为3-4 mmol/kg/天。早产儿由于强制性尿钠丢失，钠需求更高，甚至可达7-9 mmol/kg/天。然而，为了促进产后生理性体重下降，早产儿出生后最初几天应限制钠的供给。
  值得注意的是，患病新生儿可能通过药物和静脉通路冲洗液接受相当数量的电解质（尤其是钠），这可能影响血清电解质水平。
  早产儿晚期低钠血症：出生一周后，最不成熟的早产儿由于肾小管钠重吸收减少导致尿钠丢失，有发生低钠血症的风险。由于强化母乳和婴儿配方奶通常无法满足他们的钠需求，可能需要补充钠，通常通过在母乳或配方奶中添加氯化钠来实现，需求量可能高达8 mmol/kg/天。其中一些婴儿还因肾小管不成熟而尿液碳酸氢盐丢失增加，从而导致正常阴离子间隙代谢性酸中毒（早产儿肾小管酸中毒）。使用碳酸氢钠、柠檬酸钠或柠檬酸钠/钾进行肠内补充可以治疗酸中毒。
  钾：最不成熟的早产儿在出生后最初几天有发生高钾血症的风险（伴或不伴少尿），这可能是由于细胞内钾向细胞外转移以及远端肾小管排泄钾减少所致。产前使用糖皮质激素和早期提供氨基酸似乎可以降低早产儿高钾血症的风险。
  当血清钾水平>6.5-7.5 mmol/L时建议治疗。治疗选择包括葡萄糖酸钙或氯化钙（钙可降低钾对心肌的不良影响）；以及沙丁胺醇、碳酸氢钠和胰岛素/葡萄糖输注（促使钾向细胞内转移）。对钾>7.5 mmol/L、心电图改变或肌无力者，应考虑使用沙丁胺醇。碳酸氢钠在早产儿中使用需谨慎，因为有颅内出血的风险。胰岛素也应谨慎使用，仅作为输注给药，并注意低血糖风险。
  重要的是，永远不要为少尿/无尿和可能患有急性肾损伤的婴儿开含钾液体。一旦建立足够的尿量并排除高钾血症，即可将钾添加到肠外液体中。

特殊情况

• •
  促进抗利尿激素分泌增加的病症
  有多种情况可以促进ADH的生理性或非生理性分泌增加，导致肾脏自由水排泄减少。如果在这种情况下给予低渗肠外输液，血清钠通常会下降，如果低钠血症变得足够严重，可能由于水向脑细胞内渗透转移引起的细胞毒性脑水肿而导致脑病。对于血容量正常或高血容量的婴儿，应将液体限制在通常维持液体量的50-80%。低血容量婴儿应接受等渗液体（如生理盐水）的推注以纠正低血容量。此外，应根据需要调整维持液中的钠含量，以维持正常的血清钠水平，并通过连续血清钠测量以及对体重和液体平衡的密切观察来指导。
  有症状的低钠血症应立即通过静脉输注2-3 mL/kg的3%盐水（513 mmol NaCl/L）超过10分钟来纠正，这会使血清钠大约升高1.7至2.5 mmol/L。当低钠血症的持续时间未知时，24小时内血清钠浓度不应纠正超过10 mmol/L，以降低脑桥髓鞘溶解症的风险。
• •
  围产期缺氧缺血性损伤与急性肾损伤(AKI)
  在围产期遭受缺氧缺血性损伤的新生儿经常发生AKI。AKI的标志是肾小球滤过率(GFR)和尿量下降。在典型病例中，AKI的特征是出生后血清肌酐(SCr)水平升高或无明显下降，伴有少尿（尿量<1 mL/kg/h）或无尿（48小时内无尿排出），可持续数天，通常在尿量恢复正常之前出现多尿。
  AKI使婴儿面临一系列临床相关问题，包括液体超负荷、低钠血症、高钾血症、阴离子间隙增大的代谢性酸中毒、高磷血症、低钙血症、含氮废物蓄积和高血压。如果不注意限制液体供应，可能会发生低钠血症，导致低渗状态，这会加重缺氧缺血性脑病患儿的细胞毒性脑水肿，导致颅内压升高，进而导致脑组织缺血，甚至脑疝和死亡。低钠血症已被发现是围产期窒息婴儿死亡率增加的危险因素，而在因缺氧缺血性脑病接受低温治疗的婴儿中，液体正平衡与脑损伤严重程度和死亡相关。
  液体量：AKI患者液体治疗的目标是通过处理低血容量和预防液体超负荷来维持正常血容量。通过按需推注10 mL/kg等渗盐水溶液快速纠正任何低血容量，以及在有失血时提供血液和血液制品来实现这些目标。随后，液体治疗的目的是补充不感失水量、尿量和所有其他可能发生的潜在液体丢失。如果婴儿液体超负荷，通常会减少对尿量和其他液体丢失的补充，以减少体内多余水分。因此，给予无尿且无其他活动性液体丢失的婴儿的水量仅相当于不感失水量。应尽可能浓缩药物，以尽量减少给药的水量。
  当肾脏开始恢复时，会观察到利尿期或多尿期，这是由于肾小管重吸收水的能力受损。应密切监测尿量，最好使用留置导尿管，并按小时补充丢失的液体量，因为尿量可能过多并导致低血容量。
  液体成分：不感失水量应以提供3-6 mg/kg/min葡萄糖输送的葡萄糖溶液来补充。通常不向不感失水液量中添加钠和其他电解质；然而，该液体可用于以碳酸氢钠形式提供碱，剂量为1-3 mmol/kg/天，以缓冲正常的内源性酸产生。尿液替代液中的钠浓度最好与实际尿钠浓度相匹配，应密切监测尿钠和血清钠以指导治疗。开始尿液替代时，可以凭经验在替代液中按100 mmol/L的浓度添加钠。钾绝不应给予可能患有AKI的少尿/无尿患者。应定期监测血清电解质，尤其是钠和钾，低钠血症通常表明液体给予过量。
  急性透析的指征包括有症状的高钾血症、严重的液体超负荷以及无法通过保守治疗安全处理的代谢性酸中毒。
• •
  脓毒症
  当新生儿发生严重感染时，有发生感染性休克的风险。这主要是由于毛细血管通透性增加导致液体从血管系统渗漏、血管舒张和心肌抑制所致。给予等渗液体是治疗绝对和相对低血容量的第一线方法。建议新生儿根据需要接受10 mL/kg等渗液体推注，并依据血压、心率、毛细血管再充盈和尿量等临床反应来指导。最常推荐使用生理盐水，但大量使用可能导致高氯性代谢性酸中毒。这种酸中毒可以通过给予其他含缓冲液的等渗溶液（如林格氏醋酸盐或林格氏乳酸盐）来预防。除了给予等渗液体外，可能还需要正性肌力药和/或血管活性药物治疗。
• •
  外科手术
  手术会引发全身炎症反应，导致毛细血管渗漏，从而使液体从血管空间转移到细胞间腔和体腔（“第三间隙”）。这些婴儿可能需要大量补液来补偿这种液体转移并维持正常的组织灌注。由于从血管内转移的液体通常含有135-145 mmol/L的钠，如果要维持正常的血清钠，就需要用等渗液体来补偿这种血管内液体丢失。
  由于低血容量会导致ADH产生增加和尿量减少，如果给予低渗维持液，这些婴儿有发生低钠血症的风险。最近的儿科术后管理指南建议在这种情况下仅给予等渗液体，但新生儿被排除在外。我们建议，除了根据需要包含电解质、葡萄糖和其他营养素的维持液外，新生儿应接受10 mL/kg等渗液体推注，以维持可接受的尿量（>1 mL/kg/h）。应定期监测血清电解质，并相应调整维持液的电解质含量。如果尿量仍然很低且对容量扩张无反应，应限制推注给药以避免液体超负荷。
• •
  先天性膈疝(CDH)
  患有先天性膈疝的婴儿可能存在早期心肌功能障碍，这与发病率和死亡率增加有关。左心室功能障碍可能导致肺水肿和全身血流不足。为了最大程度地降低肺水肿风险，建议在出生后24小时内将术前液体量限制在40 mL/kg，然后逐渐增加，并根据需要提供心源性药物支持。复苏用的等渗液体推注应谨慎使用，通常不超过20 mL/kg。超声心动图有助于区分低血容量和心肌功能障碍是导致低血压和/或灌注不良的原因。应维持尿量>1 mL/kg/小时，仔细监测液体平衡，对于持续液体正平衡而无低血容量的病例给予利尿剂。术后，避免过量补液和液体超负荷也很重要，以降低腹腔间隔室综合征和静脉高压的风险，后者可能损害胃肠道功能。
• •
  食管闭锁和气管食管瘘(EA/TEF)
  患有食管闭锁和气管食管瘘的婴儿由于无法经口摄入和外部唾液丢失而有脱水风险。除给予维持液外，应使用等渗液体推注治疗低血容量。术后，这些婴儿被认为ADH分泌增加，因此有低钠血症风险。最近的一项研究表明，将EA/TEF新生儿术后的液体量限制在100 mL/kg/天（无论出生后第几天），可以降低低钠血症的发生率。
• •
  幽门狭窄
  患有幽门狭窄的婴儿通常在3-6周龄时出现喷射性呕吐。诊断时，他们常因呕吐丢失胃内容物中的HCl而出现代谢性碱中毒和低氯血症，并因尿钾排泄增加而导致继发性低钾血症，这些需要在手术前予以纠正。这些婴儿通常也存在一定程度的血管内容量不足或脱水。因此，他们应接受10 mL/kg的等渗氯化钠推注，直到建立足够的尿量，此外还需根据需要用含KCl的维持液来纠正低钾血症。