抗生素预防在患有膀胱输尿管反流儿童中的疗效：随机临床试验的系统性回顾和荟萃分析

儿童膀胱输尿管反流（VUR）管理中连续抗生素预防（CAP）显著降低发热性尿路感染（UTI）风险（OR 0.79），但增加抗生素耐药风险（OR 6.96），且不改变新肾疤痕发生率。研究需个体化风险评估。

哈桑·贾维里（Hasan Jhaveri）| 亚伦·斯图尔特（Aaron Stewart）| 奥黛丽·艾特利（Audrey Aitelli）| 萨曼莎·卡普兰（Samantha Kaplan）| 乔纳森·C·罗斯（Jonathan C. Routh）

美国北卡罗来纳州达勒姆市杜克大学医学院泌尿科

摘要

背景

关于持续性抗生素预防（Continuous Antibiotic Prophylaxis, CAP）在膀胱输尿管反流（Vesicoureteral Reflux, VUR）管理中的使用，目前仍存在争议。我们旨在探讨近期发表的文献更新是否仍然支持对VUR患儿使用CAP。

方法

我们检索了MEDLINE、EMBASE、Google Scholar和Web of Science Core Collection电子数据库中所有相关研究。研究方案已在PROSPERO平台进行了前瞻性注册（注册号：CRD42024587765）。纳入的研究为18岁及以下VUR患儿的随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）。排除标准包括未报告治疗患者数量或成功完成治疗患者数量的研究、会议摘要以及非英文论文。数据由两位独立审稿人评估和提取，如有分歧通过协商解决。偏倚风险采用标准化工具进行评估。

结果

共识别出2,603项研究，其中13项被纳入荟萃分析，涉及2,577名患者。荟萃结果显示，CAP显著降低了尿路感染（Urinary Tract Infections, UTIs）的风险（合并OR值0.79，95%置信区间0.65-0.94，p = 0.01）。但在CAP组中，抗生素耐药性的风险增加（合并OR值6.96，95%置信区间4.35-11.02）。两组之间的新肾瘢痕形成率无显著差异（合并OR值1.06，95%置信区间0.78-1.45）。研究间存在较大异质性（I²值为58.12%）。按偏倚风险分层进行的亚组分析显示，偏倚风险较低的研究中CAP的保护作用更明显（合并OR值0.54，95%置信区间0.41-0.71）。

讨论

与安慰剂、观察组或益生菌相比，CAP显著降低了复发性尿路感染的风险，但增加了抗生素耐药性的风险，并未影响新肾瘢痕的形成率。局限性包括许多研究中发现的偏倚风险以及不同研究方法之间的差异。

引言

原发性膀胱输尿管反流（VUR）在幼儿中仍较为常见。[1] 30%至50%的发热性尿路感染（UTIs）患儿被诊断为VUR。[2] VUR患儿发生复发性肾盂肾炎的风险增加，5%至10%的患儿会发展为反流性肾病。[3] VUR的三级管理重点在于预防突破性尿路感染，以限制慢性肾损伤的发展。主要治疗手段包括监测、持续性抗生素预防（CAP）和手术矫正。

关于持续性抗生素预防（CAP）在膀胱输尿管反流（VUR）中的应用，仍存在争议和差异，这主要是由于不同指南建议的不一致性。[4],[5],[6] 虽然美国泌尿学会（American Urological Association, AUA）和欧洲泌尿学会/欧洲儿科泌尿学会（European Association of Urology/European Society of Pediatric Urology, EAU/ESPU）等主要泌尿学组织普遍支持对高级别VUR患儿使用CAP以减少复发性尿路感染，但美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）和国家卫生与护理卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）等机构则持较少支持或不一致的观点。[4],[5],[6] 以往的随机对照试验结果也存在矛盾。[7] 例如RIVUR试验中，大部分患儿为低级别反流（仅8%为IV级反流），有人认为这可能限制了研究的临床意义，因为高级别反流通常与更严重的肾病相关。[8] 2023年9月发表的“先天性肾脏和泌尿系统异常中的抗生素预防与肾损伤”（Antibiotic Prophylaxis and Renal Damage in Congenital Abnormalities of the Kidney and Urinary Tract, PREDICT）试验旨在探讨CAP在高级别反流（III级、IV级和V级）患儿中的作用。[9]

先前的一项系统评价和荟萃分析表明，抗生素显著降低了VUR患儿的发热性或症状性尿路感染风险，但未影响新肾瘢痕的形成。[10] 然而，该分析基于包括RIVUR在内的研究，这些研究主要纳入了低风险VUR患儿；此外，该分析未纳入接受非抗生素治疗（如益生菌）的患儿。因此，我们重新评估了相关文献，以探讨持续性抗生素预防与不进行预防或非抗生素干预相比，是否能降低VUR患儿在随访期间的复发性发热性或症状性尿路感染，并预防新肾瘢痕的形成。

搜索策略

搜索策略

我们根据PRISMA（系统评价和荟萃分析的优先报告项目，Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南，在MEDLINE、EMBASE和Web of Science Core Collection电子数据库中进行了检索。[11] 数据截止日期为2024年7月9日。我们手动确认了2015年相关系统评价中分析的所有研究。[10] 详细检索词见附录A。在先前分析的8项研究中验证了检索标准的有效性。[10]

搜索结果

根据我们的检索标准，共识别出2,603篇文献（见附录A，图1）。其中97篇文献符合全面审查的标准；13篇研究满足所有纳入标准，被纳入定量荟萃分析。[9],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[26]

研究描述

所有纳入的13项研究均为随机对照试验，且所有研究均发表在同行评审期刊上（见补充材料1）。共有2,577名患儿参与了这些研究。

讨论

本荟萃分析显示，CAP使VUR患儿发热性或症状性尿路感染的发病率降低了21%（合并OR值0.79）。这一结果与以往研究不同，可能是因为纳入了PREDICT试验，该试验是一项开放标签的RCT，研究对象为1-5个月大、IV级或V级反流且无尿路感染史的婴儿。[9],[10] 与以往研究类似，CAP对尿路感染发生率的影响更为显著。

结论

与安慰剂或观察组相比，CAP显著降低了VUR患儿发热性尿路感染的风险。治疗组的抗生素耐药性风险增加。CAP组与对照组在肾瘢痕形成率和不良事件方面无显著差异。这些发现支持根据风险分层进行个体化的CAP治疗策略。

利益冲突声明

作者不存在利益冲突或需要披露的情况。

资金来源

本研究未获得公共部门、商业机构或非营利组织的任何特定资助。

利益声明

无。