引言
自2013年美国医学会(AMA)将肥胖症认定为一种疾病以来，其临床与政策框架不断发展。体重指数(BMI)长期以来是全球定义肥胖的基石，用于识别肥胖相关并发症风险人群。然而，基于BMI的标准存在多项局限：1) 无法区分脂肪与瘦体重；2) 无法反映体脂分布差异；3) 未能直接揭示过量体脂对器官系统或日常活动的功能影响；4) 无法准确反映特定种族/族裔群体(如非西班牙裔亚裔)在较低BMI水平下发生高血压、糖尿病等并发症的风险。
鉴于这些局限，腰围(WC)、腰臀比(WHR)、腰高比(WHtR)等替代指标曾被提出，但它们也有自身不足，且受性别、年龄、种族差异影响。这些工具的局限性可能导致对肥胖相关疾病负担的估计不足或高估，进而影响临床实践、肥胖治疗保险覆盖资格和卫生政策决策。
2025年，由58位全球专家组成的《柳叶刀》委员会提出了一个新的肥胖定义与分类框架，旨在解决上述问题。该框架从BMI标准转向以功能为导向的方法，纳入了BMI、身体测量指标(WC, WHR, WHtR)和直接体脂测量来识别体脂过多，并包括了肥胖相关的器官功能障碍和活动限制。
方法
研究设计与数据来源
本研究分析了1999年至2023年的美国国家健康与营养调查(NHANES)数据。NHANES是一项旨在评估美国非机构化人群健康状况的全国代表性横断面调查。研究对象为年龄≥20岁的成人，排除了孕妇及BMI < 18.5 kg/m2的个体。最终分析样本包含58,053名成人，代表性地推算了不同时期美国成年人口总数。
肥胖定义：BMI标准与体脂过多标准
肥胖患病率通过两种定义进行估算：1) BMI标准；2) 《柳叶刀》委员会标准(后称“体脂过多标准”)。
- •
BMI标准： 计算为体重(kg)/身高(m)2。对于非西班牙裔亚裔参与者，肥胖定义为BMI ≥ 27.5 kg/m2；对于所有其他参与者，定义为BMI ≥ 30 kg/m2。并进一步分为I级(BMI 30-34.9)、II级(BMI 35-39.9)和III级(BMI ≥ 40)肥胖。
- •
体脂过多标准： 该标准纳入了BMI、身体测量指标和体脂测量。参与者符合肥胖的“体脂过多标准”需满足以下任一条件：1) BMI ≥ 30 kg/m2(亚裔≥ 27.5)且至少有一项身体测量指标阳性；2) BMI ≥ 40 kg/m2；3) 至少两项身体测量指标阳性；4) 通过双能X射线吸收法(DXA)确认体脂过多。身体测量指标包括WC、WHR(>0.90[男]或>0.85[女])、WHtR(>0.50)。DXA体脂百分比阈值设定为男性≥25%，女性≥35%。该标准进一步将肥胖分为临床前期(有体脂过多但无器官功能障碍)和临床期(有体脂过多且至少伴有一种器官功能障碍或日常活动受限)。器官功能障碍的评估涉及呼吸、心血管、代谢、肾脏、肝脏、肌肉骨骼、生殖等多个系统，使用了生物标志物、体格测量和自我报告指标。活动限制则通过自我报告的基本活动或功能性任务困难来评估。
统计与社会人口学、临床特征
研究计算了加权总数和患病率百分比以生成全国代表性的时间趋势。所有分析均纳入了NHANES的多阶段调查设计。调查周期被合并为5年区间(1999-2004, 2005-2010, 2011-2016)，2017-2020和2021-2023周期因COVID-19疫情单独处理。使用加权线性回归模型评估时间趋势。
结果
按BMI标准和体脂过多标准划分的肥胖患病率
从1999年至2023年，按两种标准定义的美国成人肥胖患病率均持续上升。按BMI标准，肥胖患病率从1999-2004年的31.3%(约5880万人)上升至2021-2023年的42.9%(约1.013亿人)。其中，I级、II级、III级肥胖患病率均显著增加，而BMI正常人群比例下降。
当应用“体脂过多标准”时，所有时间点的肥胖患病率均显著高于单独使用BMI标准。在不包含体脂或WHR数据的情况下(以便进行跨时期比较)，临床前期和临床期肥胖的合计患病率从1999-2004年的50.5%(约9470万人)上升至2021-2023年的61.0%(约1.439亿人)。当包含DXA体脂数据(2011-2016年，≤60岁成人可用)和WHR数据(2017-2023年可用)时，患病率更高，在2011-2016年达到69.8%(约1.540亿人)，在2021-2023年达到76.9%(约1.814亿人)。
临床前期与临床期肥胖趋势
临床前期肥胖的患病率较低，在包含或不包含体脂/WHR数据的情况下，随时间变化均不显著。相反，临床期肥胖的患病率显著增加。在不包含体脂/WHR数据的情况下，从1999-2004年的45.3%(约8490万人)上升至2021-2023年的54.8%(约1.292亿人)。在包含体脂或WHR数据时，患病率更高，例如在2017-2020年达到68.7%(约1.591亿人)。
身体测量指标与体脂过多标准
“体脂过多标准”下肥胖患病率的增加，主要归因于腰围(WC)和腰高比(WHtR)指标阳性率的持续上升。例如，WC阳性率从1999-2004年的49.2%上升至2021-2023年的59.1%。WHtR阳性率从76.1%上升至81.0%。同时，满足两项或以上身体测量指标阳性的人数比例也显著增加。在2011-2016年有DXA数据的周期中，41.4%的成人超过了《柳叶刀》委员会的体脂过多阈值。
BMI正常或超重人群中的肥胖
在BMI正常或超重的人群中，按“体脂过多标准”被判定为肥胖的比例随时间保持相对稳定。例如，在BMI正常人群中，该比例约为2.6%；在BMI超重人群中，约为16-17%。然而，在按BMI标准已归类为肥胖的人群中，符合“体脂过多标准”的比例则从30.6%显著增加至40.8%，其中绝大多数为临床期肥胖。
肥胖成人的社会人口学特征趋势
从1999年到2023年，按两种标准定义的肥胖人群平均年龄均有所增加。在早期(1999-2016年)，女性的肥胖患病率高于男性，但近年差距缩小。按两种标准，非西班牙裔黑人的肥胖患病率始终最高，其次是西班牙裔和非西班牙裔白人。非西班牙裔亚裔人群使用BMI标准时患病率较低，但使用“体脂过多标准”时患病率大幅提高(例如，2021-2023年从28.6%升至61.9%)。肥胖患病率在教育水平较低、家庭收入较低的人群中更高。在保险状况方面，医疗补助(Medicaid)和医疗照顾/医疗补缺(Medicare/Medi-Gap)参保者的肥胖患病率最高。
结论
本研究通过应用2025年《柳叶刀》委员会提出的“体脂过多标准”，揭示了美国成人肥胖症患病率的严峻现状。与传统的BMI标准相比，新标准因整合了多维度身体测量指标和功能评估，识别出了更多的肥胖个体，表明BMI标准严重低估了肥胖的真实患病率及相关功能障碍负担。新标准下，近五分之三的美国成人患有肥胖症，其中绝大多数伴有器官功能障碍或活动限制，属于临床期肥胖。这一变化具有深远的临床、公共卫生和政策意义。它有助于更早识别出那些BMI正常或超重但已存在健康风险的个体，以及更准确地评估已肥胖个体的疾病负担。采用新标准将可能改变治疗资格的判定，影响代谢手术和新型高效药物(如GLP-1受体激动剂)的可及性。然而，要在肥胖预防和治疗中实现公平、有效和可持续的目标，仍需进一步制定和实施相应的策略。
