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肝硬变患者因门静脉高压形成腹壁侧支循环，行超声引导的腹直肌鞘阻滞时发现异常血管，改用横向腹直肌平面阻滞。强调术前需仔细评估侧支循环，制定替代麻醉方案，避免术中出血风险。
致编辑：
我们报告了一例肝硬化伴广泛侧支循环的患者，这种情况使得区域麻醉的实施变得复杂，与Yoshida等人描述的病例类似[1。
患者是一位70多岁的女性，因巨大卵巢肿瘤需要手术切除而来就诊。她的肝癌是由肝硬化引起的，属于Child-Pugh B级，并伴有血小板减少（血小板数为30,000/µL）。由于肿瘤体积较大，计划在全麻和区域麻醉下进行开放式腹部手术。考虑到患者的血小板减少情况，我们选择了直肌鞘阻滞而非硬膜外麻醉。
然而，在进行超声引导下的直肌鞘阻滞过程中，发现左侧腹直肌内存在扩张的血管结构（见图1A）。彩色多普勒超声证实了这些结构的血流存在，表明它们是扩张的静脉（见图1B）。因此我们中止了直肌鞘阻滞，转而实施了横向腹横肌平面阻滞。术后对术前CT片的复查显示，腹部壁的静脉在腹直肌内也有扩张（见图2）。
尝试进行直肌鞘阻滞时的超声所见。(A) 轴向超声图像显示左侧腹直肌内的血管结构。(B) 矢状多普勒超声确认了血管的血流
术前CT图像显示腹部壁静脉扩张。(A) 增强CT图像显示腹部壁附近有一条明显的侧支静脉（箭头所示）。(B), (C) 未增强CT图像显示了这条扩张静脉（箭头所示）在腹直肌内的走行路径。※这些切片没有增强CT图像
这个病例提出了两个临床注意事项。首先，在肝硬化患者中，侧支血管的意外出现可能会在区域麻醉过程中带来风险。血管蜘蛛征是肝硬化中常见的静脉异常现象，通常在腹部壁表面较为明显，这有助于我们通过视觉检查避免血管穿刺的风险。然而，正如本病例所示，侧支血管可能存在于意想不到的位置，且可能无法在表面观察到。如果可以进行术前影像学检查，建议仔细评估是否存在异常的侧支血管通路。这类血管风险不仅限于肝硬化患者。Araz等人曾报道过一例在TAP阻滞后出现腹部壁血肿的病例，原因是损伤了下腹壁上动脉的分支[2]。其次，临床医生应准备好备选的镇痛方案，以应对最初计划的阻滞措施无法实施的情况。虽然在本病例中局部浸润麻醉在理论上是可行的，但考虑到手术部位可能存在异常血管，我们决定调整麻醉方法。这些血管可能会显著扩张，因此不仅容易受到针刺损伤，也容易受到手术创伤。在存在肝硬化相关凝血功能障碍的情况下，可能会出现难以控制的出血。手术方案以及任何镇痛措施都应在与外科团队的协商后重新评估。
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